Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku dokumentu należy wpisać swoje imię i nazwisko. Pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK" należy podać nazwę i adres firmy, w której doszło do wypadku lub w której została stwierdzona choroba zawodowa. Następnie należy uzupełnić NIP i REGON firmy. W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO" należy wpisać swoje imię i nazwisko. Należy podać swój numer PESEL i REGON. Należy wpisać numer i rodzaj dokumentu tożsamości. Należy podać datę i miejsce urodzenia. Należy podać aktualny adres zamieszkania. W kolejnej części wniosku należy wskazać, czy wnioskuje się o przesłanie dokumentacji do ZUS, wpisując adres właściwego oddziału ZUS, lub skreślić "WNIOSKUJĘ", jeśli dokumentacja została już dostarczona. Jeśli przyczyną wniosku jest wypadek przy pracy, należy wpisać datę wypadku, numer i datę protokołu powypadkowego oraz datę karty wypadku. Jeśli przyczyną wniosku jest choroba zawodowa, należy wpisać nazwę choroby zawodowej, numer i datę decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku. Na samym końcu należy podpisać wniosek swoim imieniem i nazwiskiem. Należy skreślić frazę "wypadek przy pracy" lub "choroba zawodowa" w tytule wniosku, pozostawiając jedynie właściwą przyczynę ubiegania się o odszkodowanie.

Dane

adres, data, data_decyzji, data_karty_wypadku, data_protokołu, data_urodzenia, data_wypadku, firma, imię, miejsce_urodzenia, miejscowość, nazwa_choroby, nazwisko, nip, nr_dokumentu, numer_decyzji, numer_protokołu, pesel, regon

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej to dokument składany w celu uzyskania należnej rekompensaty za doznaną szkodę. W dokumencie zawarte są dane identyfikacyjne płatnika składek oraz poszkodowanego, a także szczegółowe informacje dotyczące zdarzenia i konsekwencji. Wniosek jest skierowany do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w celu wyjaśnienia okoliczności i ustalenia wysokości odszkodowania.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

WNIOSEK

o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy / choroby zawodowej*

DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

1. Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne:

   [FIRMA] [ADRES]

2. NIP: [NIP]

3. REGON: [REGON]

DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1) Imię i nazwisko poszkodowanego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2) PESEL: [PESEL] REGON: [REGON]

3) Dokument tożsamości: [NR_DOKUMENTU]

4) Data i miejsce urodzenia: [DATA_URODZENIA] [MIEJSCE_URODZENIA]

5) Miejsce zamieszkania: [ADRES]

WNIOSKUJĘ / NIE WNIOSKUJĘ* o przesłanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w

[ADRES] dokumentacji niezbędnej do ustalenia uszczerbku na zdrowiu, spowodowanego:

1. wypadkiem przy pracy w dniu [DATA_WYPADKU]

   PROTOKÓŁ Nr [NUMER_PROTOKOŁU] z dnia [DATA_PROTOKOŁU]

   KARTA WYPADKU z dnia [DATA_KARTY_WYPADKU]

2. chorobą zawodową [NAZWA_CHOROBY]

   DECYZJA Nr [NUMER_DECYZJI] z dnia [DATA_DECYZJI]

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

* niepotrzebne skreślić

Dokument 'Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej' jest istotnym narzędziem w procesie uzyskiwania rekompensaty za wypadek lub chorobę zawodową. Podanie precyzyjnych danych identyfikacyjnych, opisanie okoliczności zdarzenia oraz złożenie formalnej prośby o przesłanie potrzebnej dokumentacji są kluczowe dla pozytywnego rozpatrzenia wniosku.