Wniosek o podjęcie interwencji w związku z przemocą w rodzinie
- Prawo
karne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy wpisać aktualną datę. Następnie należy podać imię, nazwisko i adres osoby/instytucji składającej wniosek. Jeśli wniosek składa instytucja, należy również podać jej nazwę i adres. W kolejnym kroku należy wpisać adres komisariatu policji, do którego kierowany jest wniosek. W części zatytułowanej "PODSTAWA PRAWNA" należy uzupełnić aktualną datę ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz jej sygnaturę Dz.U. W uzasadnieniu wniosku należy szczegółowo opisać sytuację osoby/rodziny doświadczającej przemocy, uwzględniając imię, nazwisko, telefon i adres osoby zgłaszającej przemoc, osoby doświadczającej przemocy, osoby stosującej przemoc oraz wszystkich świadków. Należy podać dokładny opis sytuacji, uwzględniając czas, typ stosowanej przemocy (fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna) oraz okoliczności, w jakich pracownik pierwszego kontaktu powziął podejrzenie lub uzyskał zgłoszenie o przemocy. Należy również opisać sytuację dzieci w rodzinie, w której dochodzi do przemocy. W uzasadnieniu należy również zawrzeć informacje o podjętych działaniach na rzecz osoby/rodziny doświadczającej przemocy, takich jak pomoc w znalezieniu schronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dla dzieci. Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację, taką jak kopie orzeczeń sądu, informacje z własnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy, wypełniony formularz "Niebieska Karta", dokumentacja medyczna. Na końcu uzasadnienia należy zwrócić się do policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań. Na końcu wniosku należy ponownie wpisać datę, złożyć podpis oraz wymienić załączniki do wniosku. Wniosek należy dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym priorytetowym do właściwego terytorialnie komisariatu policji.
- Dane
adres, adres instytucji, adres komisariatu policji, adres osoby doświadczającej przemocy, adres osoby stosującej przemocy, adres osoby zgłaszającej, adres świadka/uczestnika, czas, data, data ustawy, dokument, działania podjęte na rzecz osoby/rodziny, firma, imię, imię osoby doświadczającej przemocy, imię osoby stosującej przemoc, imię osoby uprawnionej, imię osoby zgłaszającej, imię świadka/uczestnika, nazwisko, nazwisko osoby doświadczającej przemocy, nazwisko osoby stosującej przemocy, nazwisko osoby uprawnionej, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko świadka/uczestnika, okoliczności powzięcia podejrzenia, opis sytuacji, podpis, sygnatura dz.u., telefon osoby doświadczającej przemocy, telefon osoby stosującej przemoc, telefon osoby uprawnionej, telefon osoby zgłaszającej, telefon świadka/uczestnika
Wniosek o podjęcie interwencji w związku z przemocą w rodzinie jest dokumentem składanym przez pracowników instytucji o nazwie 'Pierwszy Kontakt' w celu poinformowania Policji o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Podstawę prawną wniosku stanowią przepisy ustawy z dnia DATA r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej.
[DATA]
[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]oraz [FIRMA][ADRES]
Komisariat Policjiw [ADRES]
WNIOSEKo podjęcie interwencji policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem o popełnieniuprzestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie
(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoichobowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy wrodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy "Pierwszego Kontaktu" międzyinnymi: [PRZYKŁADOWE INSTYTUCJE/STANOWISKA].)
PODSTAWA PRAWNA:Art. 12 ustawy z dnia [DATA] r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U.[SYGNATURA])"Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowychpowzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członkówrodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora".
(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:- [IMIĘ] i [NAZWISKO], [TELEFON] osoby uprawnionej do złożenia wniosku -pracownika "Pierwszego Kontaktu" oraz [ADRES] instytucji, organizacji;- [IMIĘ] i [NAZWISKO], [TELEFON], [ADRES] osoby zgłaszającej faktprzemocy w rodzinie;- [IMIĘ] i [NAZWISKO], [TELEFON], [ADRES] osoby/rodziny doświadczającejprzemocy w rodzinie;- [IMIĘ] i [NAZWISKO], [TELEFON], [ADRES] wszystkich świadków iuczestników przemocy w rodzinie;- [IMIĘ] i [NAZWISKO], [TELEFON], [ADRES] osoby stosującej przemoc).
UZASADNIENIE
(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat osoby/rodzinywobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc. Ponadto należy uwzględnićdokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowaniaprzemocy w rodzinie [CZAS] oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna,psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić równieżinformację w jakich okolicznościach powziął podejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniuprzemocy w rodzinie a także należy uwzględnić świadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna byćrównież uwzględniona sytuacja dzieci w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania podjęli narzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniuschronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dladzieci itp.).Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu, informacje zwłasnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz "Pomoc Społeczna -Niebieska Karta" , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik "Pierwszego Kontaktu"powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie orazprzekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).
[DATA] i [PODPIS]
Załączniki:1. [DOKUMENT]2. [DOKUMENT]3. [DOKUMENT]4. [DOKUMENT]
Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym priorytetowym doodpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.
Wniosek o podjęcie interwencji w związku z przemocą w rodzinie zawiera szczegółowe informacje dotyczące zgłaszających przemoc, jej ofiar, sprawców oraz świadków. Dokładny opis sytuacji, uzasadnienie podejrzeń oraz niezbędna dokumentacja umożliwią Policji skuteczną interwencję oraz wsparcie ofiar.