Wniosek o interwencję Rzecznika Finansowego

[ADRES], [OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

Rzecznik FinansowyWydział Klienta RynkuUbezpieczeniowo-Emerytalnegoul. Nowogrodzka 47A00-695 Warszawa

WNIOSEKo podjęcie interwencji z podmiotem rynku finansowego,w związku z nieuwzględnieniem roszczeń w trybie reklamacyjnym

Wnoszę o podjęcie interwencji wobec

[FIRMA]

w sprawie [SYGNATURA]

Uzasadnienie

W uzasadnieniu wniosku należy wskazać:• stan faktyczny sprawy, tzn. czego ona dotyczy, w tym chronologiczny opis zdarzeń.• co budzi sprzeciw lub wątpliwości wnioskodawcy w stanowisku/zachowaniu podmiotu rynku finansowego – wskazać zastrzeżenia oraz podać argumenty potwierdzające ich słuszność.• kiedy wnioskodawca złożył reklamację skierowaną do podmiotu rynku finansowego, oraz czy otrzymał na nią odpowiedź (należy załączyć jej kserokopię lub wskazać okoliczności uniemożliwiające załączenie).• jeżeli wnioskodawca występuje w czyimś imieniu powinien dołączyć pełnomocnictwo, które upoważnia do reprezentowania danej osoby.

Zgadzam / nie zgadzam się (niepotrzebne skreślić) na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach ww. postępowania, z wykorzystaniem następującego adresu poczty elektronicznej: [ADRES].W związku z wyrażoną powyższą zgodą zgadzam się na przekazanie hasła na poniższy numer telefonu: [TELEFON].Korespondencja wysyłana przez Rzecznika Finansowego pocztą elektroniczną będzie miała postać zaszyfrowanego załącznika, do otwarcia którego niezbędne będzie hasło. Hasło to zostanie przekazane do wnioskodawcy SMS-em lub telefonicznie. Instrukcja odszyfrowania będzie dołączona do wiadomości od Rzecznika Finansowego.Podanie adresu e-mail oraz numeru telefonu jest dobrowolne, ale niezbędne do komunikacji drogą elektroniczną przez Rzecznika Finansowego.W przypadku niewyrażenia zgody lub niepodania numeru telefonu, korespondencja będzie prowadzona drogą listowną.

........................................................(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

Załączniki:1) posiadane dokumenty na poparcie opisanego stanu faktycznego, w tym kopie umów wraz z załącznikami, korespondencję prowadzoną z podmiotem, inne dokumenty istotne dla sprawy.2) dokument potwierdzający zakończenie postępowania reklamacyjnego lub wskazanie okoliczności, które uniemożliwiają jego dołączenie.3) pełnomocnictwo, jeżeli wniosek wnosi pełnomocnik. Wzór pełnomocnictwa znajduje się w zakładce Wzory pism na stronie internetowej Rzecznika Finansowego.

Uwagi:• podstawą złożenia wniosku o podjęcie interwencji jest wyczerpanie drogi reklamacyjnej z podmiotem rynku finansowego. Przy czym należy mieć na uwadze, że zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy o Rzeczniku Finansowym¹ reklamacja to wystąpienie skierowane do podmiotu rynku finansowego przez jego klienta, w którym zgłasza on zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez podmiot rynku finansowego.• katalog podmiotów rynku finansowego i klientów podmiotów rynku finansowego podlegających kompetencji Rzecznika został określony w art. 2 pkt 1 i 3 ustawy o Rzeczniku Finansowym.• wniosek o podjęcie interwencji w sprawie można przekazać:o na wskazany adres Biura Rzecznika Finansowego,o za pośrednictwem platformy ePUAP, lubo na adres poczty elektronicznej Biura.• prosimy nie przysyłać oryginałów dokumentów - należy przesłać kserokopie dokumentów dołączonych do wniosku.

¹ ustawa z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz.U. z 2022 r. poz. 187)

Do Rzecznika można się zwrócić się również, gdy:• pomimo upływu terminu określonego przez podmiot rynku finansowego na wykonanie czynności wynikających z uznanej reklamacji rozpatrzonej zgodnie z wolą klienta, podmiot ten nie dopełnił swoich zobowiązań, na potwierdzenie tego faktu należy załączyć stosowny dokument.• podmiot rynku finansowego nie udzielił w obowiązującym go terminie odpowiedzi na złożoną reklamację (30 dni, a w szczególnie skomplikowanych sprawach 60 dni), na potwierdzenie tego faktu należy załączyć kopię reklamacji skierowanej do podmiotu, na którą nie udzielono odpowiedzi w obowiązującym terminie.• podmiot rynku finansowego nie dopełnił innych obowiązków wynikających z ustawy o Rzeczniku Finansowym, (np. nie zamieścił w umowie informacji dotyczących procedury składania i rozpatrywania reklamacji, czy też nie przekazał wymaganych informacji w odpowiedzi na reklamację); wówczas należy załączyć dokument potwierdzającego ten stan rzeczy.

Informacje dotyczące przetwarzania danych w ramach rozpatrywanych spraw

Administrator danych: Rzecznik Finansowy z siedzibą w [ADRES] (dalej „my”, „RF”)Kontakt:▪ listownie na adres: podany powyżej z dopiskiem “Dane osobowe”▪ przez e-mail: [ADRES]▪ telefonicznie: [TELEFON]▪ za pośrednictwem ePUAP

Inspektor ochrony danych:Kontakt:▪ listownie na adres: [ADRES]▪ przez e-mail: [ADRES]

Zbierane dane:▪ [IMIĘ] [NAZWISKO]▪ [ADRES] [TELEFON]▪ Inne dane zawarte we wniosku skierowanym do RF

Cele przetwarzania:▪ Ochrona klientów rynku finansowego – rozpatrywanie wniosków

Podstawy prawne przetwarzania:• Przetwarzanie jest niezbędne do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi tj. art. 6 ust. 1 lit. e RODO• art. 17 ust 1 pkt 1 - 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym

Okres przechowywania danych:1. W przypadku roszczeń o naprawienie szkody wyrządzonej wyniku zbrodni lub występku dochodzone w ramach ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej:• [OKRES]• [SYGNATURA]2. W przypadku pozostałych roszczeń:• [OKRES]• [SYGNATURA]3. W przypadku udzielania porady:• [OKRES]• [SYGNATURA]

Odbiorcy danych:• Upoważnieni pracownicy RF• Podmioty rynku finansowego w zakresie niezbędnym do załatwienia sprawy

Prawa związane z przetwarzaniem danych:▪ prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację▪ prawo dostępu do danych▪ prawo żądania sprostowania danych osobowych▪ prawo żądania usunięcia danych osobowych▪ prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych▪ prawo do przenoszenia danych osobowych

Prawo wniesienia skargi do organu: Przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Informacje dotyczące profilowania: Na podstawie danych osobowych nie dokonujemy profilowania.

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji: Nie podejmujemy zautomatyzowanych decyzji na podstawie profilowania.

Obowiązek podania danych: Podanie danych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.

Przekazywanie danych poza EOG: Dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (EOG).