Wniosek o zmianę uposażonego polisy
- Prawo
cywilne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku dokumentu należy wpisać adres nadawcy oraz datę sporządzenia wniosku. Następnie należy uzupełnić nazwę firmy składającej wniosek oraz jej adres siedziby. W kolejnym kroku należy podać dane rejestrowe firmy, takie jak adres sądu rejestrowego, wydział gospodarczy KRS, numer KRS, NIP, REGON, kapitał zakładowy oraz kapitał wpłacony. Dalej należy wpisać datę zawarcia umowy przelewu wierzytelności oraz imię i nazwisko osoby, z którą umowa została zawarta, a także jej adres. Należy również podać numer umowy przelewu wierzytelności. W dalszej części wniosku należy podać imię i nazwisko osoby ubezpieczonej, nazwę firmy ubezpieczeniowej, jej adres oraz numer polisy i datę jej zawarcia. Następnie należy ponownie wpisać nazwę i adres firmy będącej nowym uposażonym, wraz z adresem oddziału, jeśli dotyczy. Na końcu dokumentu należy złożyć stempel firmowy oraz podpisy osób upoważnionych do reprezentowania firmy.
- Dane
adres, data, firma, imię, krs, kwota, nazwisko, nip, numer polisy, numer umowy, regon
Informujemy, że zawarta została umowa ubezpieczenia na życie pomiędzy firmą a osobą o imieniu i nazwisku, potwierdzona polisą nr NUMER POLISY. Zgodnie z postanowieniami umowy, firma zmienia uposażonego na rzecz firmy - Oddział w ADRES. Wnioskujemy również o ujawnienie nowego uposażonego w dokumentacji polisy ubezpieczeniowej.
[ADRES], [DATA]
[FIRMA]
z siedzibą w [ADRES]
[FIRMA] z siedzibą w [ADRES], wpisany do Rejestru Przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym w [ADRES] Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem [KRS], o numerze identyfikacji podatkowej [NIP], [REGON], kapitale zakładowym w kwocie [KWOTA] zł, kapitale wpłaconym w kwocie [KWOTA] zł,
informuje, że w dniu [DATA] zawarł z [IMIĘ] [NAZWISKO] zamieszkałym w [ADRES] umowę przelewu wierzytelności nr [NUMER UMOWY] wynikającą z umowy ubezpieczenia na życie zawartej przez [IMIĘ] [NAZWISKO] z [FIRMA] z siedzibą w [ADRES] potwierdzoną polisą ubezpieczeniową nr [NUMER POLISY] z dnia [DATA].
Wobec powyższego [FIRMA] niniejszym zmienia uposażonego z wyżej wymienionej umowy ubezpieczenia i wskazuje jako jedynego upoważnionego do odbioru kwoty odszkodowania:
[FIRMA] z siedzibą w [ADRES] Oddział w [ADRES].
Jednocześnie [FIRMA] wnosi o ujawnienie nowego uposażonego w aktach [FIRMA] i w dokumencie przedmiotowej polisy.
........................................
stempel i podpisy za
[FIRMA]
Zmiana uposażonego w polisie ubezpieczeniowej została dokonana na rzecz firmy - Oddział w ADRES. Prosimy o uwzględnienie powyższych informacji w akcie ubezpieczenia.