Wniosek o wydanie zgody na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij część I.A. wpisując datę wpływu wniosku do Funduszu oraz oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu, która wniosek przyjmuje. Uzupełnij numer identyfikacyjny wniosku, imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek. W części I.B. zaznacz odpowiednie pole, które określa przedmiot wniosku. Wpisz miejscowość i datę złożenia wniosku oraz złóż czytelny podpis. Jeśli dotyczy, uzupełnij dane firmy i adres. W części I.C. Prezes Funduszu wskazuje świadczeniodawcę, termin, nazwę i adres placówki oraz składa podpis. W części II.A. wpisz dane osoby, której dotyczy wniosek. W części II.B. wpisz dane osoby składającej wniosek, jeśli jest inna niż osoba, której dotyczy wniosek. W części II.C. złóż oświadczenie i wpisz dane firmy, adres, datę udzielenia świadczenia, miejscowość, datę i podpis. W części III.A. wpisz dane lekarza wypełniającego wniosek. W części III.B. określ zakres świadczeń objętych wnioskiem i datę. W części III.C. wpisz wskazania dotyczące transportu, jeśli są wymagane, oraz miejscowość, datę wypełnienia wniosku i podpis lekarza. W części IV konsultant wojewódzki w danej dziedzinie medycyny wypełnia wskazane przez Prezesa Funduszu pola i składa podpis. W części V pracownik NFZ weryfikuje wniosek i wypełnia odpowiednie pola. W części VI wymień załączone dokumenty, złóż oświadczenie i podpis.
Dane: adres, dane, firma, imię, informacja, instrukcja, instytucja, nazwisko, numer, okres, opis, opis opcji, pole danych, stanowisko, telefon, treść oświadczenia, warunek

Wniosek o wydanie zgody na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą to oficjalny dokument, umożliwiający uzyskanie świadczenia medycznego poza granicami kraju. Wypełnienie wniosku jest niezbędne do pokrycia kosztów transportu oraz leczenia finansowanych ze środków publicznych. Zawiera instrukcję i formularz, który należy uzupełnić zgodnie z wymaganiami prawnymi.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [OKRES] (poz. …)

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA [FIRMA] o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju¹⁾, na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] albo art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [OKRES] o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] tej ustawy

INSTRUKCJA

[NUMER]. [INSTRUKCJA]

UWAGA

[NUMER]. [INFORMACJA]

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

[OKRES]

Numer identyfikacyjny wniosku: Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU (należy zakreślić pole [NUMER].[NUMER] albo [NUMER].[NUMER])

[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[FIRMA]

[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

Miejscowość: [ADRES] Data: [OKRES]

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[FIRMA]

[ADRES] [TELEFON]

[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[NUMER]. [OPIS OPCJI]

I.C. WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCZENIODAWCY, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ³⁾

W terminie: [OKRES]

W: [FIRMA]

[ADRES] [TELEFON]

Podpis Prezesa Funduszu albo osoby przez niego upoważnionej:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE]

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE] [POLE DANYCH]: [DANE]

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE]

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (wypełnić, jeżeli wniosek składa [OPIS])

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE]

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE] [POLE DANYCH]: [DANE]

[NUMER] [POLE DANYCH]: [DANE]

II.C. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA]

[FIRMA] [ADRES]

[DANE]

ze wskazaniem terminu udzielenia świadczenia: [OKRES]

Miejscowość: [ADRES] Data: [OKRES]

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: [IMIĘ] [NAZWISKO]

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

[NUMER] [POLE DANYCH]:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER] [POLE DANYCH]

[FIRMA] [ADRES]

III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

[NUMER] [OPIS]:

(do dnia) [OKRES]

III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM (wypełnić, gdy [WARUNEK])

[POLE DANYCH]:

Miejscowość: [ADRES] Data wypełnienia wniosku: [OKRES]

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: [IMIĘ] [NAZWISKO]

CZĘŚĆ IV (wypełnia [STANOWISKO] w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu)

[POLE DANYCH]:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Miejscowość: [ADRES] Data wypełnienia wniosku: [OKRES]

Czytelny podpis [STANOWISKO]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

CZĘŚĆ V (wypełnia [INSTYTUCJA] po weryfikacji wniosku)

[NUMER] [OPIS]: [NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[NUMER].[NUMER].[NUMER]. [OPIS OPCJI]

[NUMER] [OPIS]:

(wypełnić, gdy w pkt [NUMER] zaznaczono pole [NUMER].[NUMER])

[POLE DANYCH]:

[NUMER] [OPIS]: ([POLE DANYCH])

([POLE DANYCH])

[NUMER] Miejscowość: [ADRES] Data: [OKRES]

Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej [INSTYTUCJA]:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

CZĘŚĆ VI

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty ([OPIS]):

OŚWIADCZENIE

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA]

Miejscowość: [ADRES] Data: [OKRES]

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[POLE DANYCH]:

Wniosek o wydanie zgody na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą jest kluczowym dokumentem umożliwiającym uzyskanie leczenia poza granicami kraju. Poprawne wypełnienie formularza jest niezbędne do pokrycia kosztów transportu i leczenia. Dokument zawiera szczegółowe instrukcje oraz miejsce na dane pacjenta i lekarza.