Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić nazwę dokumentu, czyli "Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka". W załączniku należy wpisać nazwę ministerstwa odpowiedzialnego za świadczenie oraz datę i pozycję odpowiedniego rozporządzenia. Następnie należy podać nazwę i adres organu właściwego do rozpatrzenia wniosku. W części I, punkcie 1, należy wpisać imię, nazwisko, numer PESEL, obywatelstwo, miejsce zamieszkania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu i numer mieszkania) osoby ubiegającej się o świadczenie. Opcjonalnie można podać numer telefonu i adres e-mail. Jeśli nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. W punkcie 2 należy wpisać cel wniosku, czyli "ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka". W punktach podpunktach 1, 2 i 3 należy podać imię, nazwisko, płeć, numer PESEL, obywatelstwo i datę urodzenia każdego dziecka, na które wnosi się o świadczenie. Jeśli dla dziecka nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. W części II należy zaznaczyć oświadczenia dotyczące celu wniosku, zaznaczając odpowiednie pola. Jeśli osoba ubiegająca się lub członek rodziny przebywa za granicą w państwie objętym przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, należy zaznaczyć odpowiednie pole i podać imię, nazwisko i numer PESEL członka/członków rodziny przebywających za granicą oraz dodatkowe informacje dotyczące pobytu za granicą. Należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelane świadczenie oraz nazwę banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej. Należy zaznaczyć dołączone do wniosku dokumenty i ewentualnie dopisać dodatkowe dokumenty. W pouczeniu należy wpisać treść pouczenia dotyczącego świadczenia. Na końcu wniosku należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis.

Dane

adres, cel wniosku, data urodzenia, dokument 1, dokument 2, email, firma, imię, informacja dodatkowa dotycząca pobytu za granicą, inne świadczenie, kodpocztowy, kraj, miejscowość, ministerstwo, nazwisko, numerdomu, numermieszkania, numerrachunku, obywatelstwo, okres, opieka/instytucja, pesel, podpis, płeć, status względem świadczeń, sygnatura, telefon, treść pouczenia, ulica, świadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu narodzenia dziecka to oficjalny dokument składany w organie właściwym w celu ubiegania się o świadczenie. W dokumencie zawarte są dane osobowe rodziców oraz szczegóły dotyczące dzieci objętych wnioskiem. Ważne jest również oświadczenie oraz prośba o wpłatę świadczenia na wskazany numer konta. Dokument można dołączyć niezbędne załączniki. Pamiętaj, aby podpisując wniosek, potwierdzić zgodność z zawartymi informacjami.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik do rozporządzeniaMinistra [MINISTERSTWO]z dnia [OKRES] (poz. [SYGNATURA])

WZÓR

Nazwa organu właściwego prowadzącegopostępowanie w sprawie [SPRAWA]:Adres:[ADRES]

[TYTUŁ WNIOSKU]

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o [SPRAWA], zwanej dalej„osobą ubiegającą się”.

Imię [IMIĘ] Nazwisko [NAZWISKO]

Numer PESEL*) [PESEL] Obywatelstwo [Obywatelstwo]

Miejsce zamieszkania

Miejscowość [Miejscowość] Kod pocztowy [KodPocztowy]

Ulica [Ulica] Numer domu [NumerDomu] Numer mieszkania [NumerMieszkania]

Numer telefonu (nieobowiązkowo) [TELEFON] Adres poczty elektronicznej – e-mail (nieobowiązkowo) [EMAIL]

*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o [CEL WNIOSKU] na następujące dzieci:

1. Imię [IMIĘ] Nazwisko [NAZWISKO] Płeć □ kobieta □ mężczyzna Numer PESEL*) [PESEL] Obywatelstwo [Obywatelstwo] Data urodzenia (dd-mm-rrrr) [OKRES]

2. Imię [IMIĘ] Nazwisko [NAZWISKO] Płeć □ kobieta □ mężczyzna Numer PESEL*) [PESEL] Obywatelstwo [Obywatelstwo] Data urodzenia (dd-mm-rrrr) [OKRES]

3. Imię [IMIĘ] Nazwisko [NAZWISKO] Płeć □ kobieta □ mężczyzna Numer PESEL*) [PESEL] Obywatelstwo [Obywatelstwo] Data urodzenia (dd-mm-rrrr) [OKRES]

*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II

Oświadczenie dotyczące [CEL WNIOSKU]

Oświadczam, że:

− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do [ŚWIADCZENIE],

− jestem [STATUS WZGLĘDEM ŚWIADCZEŃ],

− na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o [ŚWIADCZENIE], nie jest pobieranew tej lub innej instytucji [INNE ŚWIADCZENIE],

− dziecko/dzieci, na które ubiegam się o [ŚWIADCZENIE] nie zostało/nie zostałyumieszczone w [OPIEKA/INSTYTUCJA],

− członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko [ŚWIADCZENIE] za granicą, chyba że przepisyo koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodoweo zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,

− □ nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami [KRAJ]w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemówzabezpieczenia społecznego,

□ przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami [KRAJ]w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczeniaspołecznego (w przypadku zaznaczenia wypełnić poniższe pole):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko oraz numer PESEL członka/członków rodziny przebywających za granicą) ([IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz [PESEL] członka/członków rodziny przebywających za granicą)

* ) [INFORMACJA DODATKOWA DOTYCZĄCA POBYTU ZA GRANICĄ]

Proszę o wpłatę [ŚWIADCZENIE] na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczejkasie oszczędnościowo-kredytowej [NumerRachunku]

w banku/spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej………………………………………………………………………………………….. (nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej) / ([FIRMA])

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) □ [DOKUMENT 1]

2) □ [DOKUMENT 2]

3) .........................

Pouczenie:

[TREŚĆ POUCZENIA]

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. Oświadczam, że powyższedane zawarte we wniosku są prawdziwe.

................................................................................................................ (miejscowość, data i podpis osoby ubiegającej się) ([Miejscowość], [OKRES] i [Podpis] osoby ubiegającej się)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z tytułu narodzenia dziecka zawiera dane osobowe rodziców i dzieci, oświadczenia oraz prośbę o wpłatę na konkretne konto. Niezapomnij dołączyć wymaganych dokumentów i potwierdzić zgodność danych podpisem. Składając wniosek pamiętaj, że zawarte w nim informacje muszą być zgodne z rzeczywistością.