Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wypełnij tytuł dokumentu jako "Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia". W miejscu [OPIS ORGANU] wpisz pełną nazwę organu właściwego do rozpatrzenia wniosku. Uzupełnij adres organu, wpisując kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu i numer mieszkania. W sekcji "I. Rodzaj wniosku" zaznacz odpowiednią opcję, wybierając jedną z trzech dostępnych. Jeśli zaznaczono [OPCJA 3], należy dodatkowo uzupełnić [OPIS OPCJI 3]. W sekcji "II. Dane [OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ]" wypełnij wszystkie pola od [POLE 1] do [POLE 7]. Uzupełnij opis pola [POLE 7] w wyznaczonym miejscu. W sekcji "II.A. Adres [ADRES 1]" podaj administrację, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, telefon i adres e-mail. Uzupełnij opisy telefonu i adresu e-mail. Jeśli [ADRES 2] jest inny niż [ADRES 1], wypełnij sekcję "II.B. Adres [ADRES 2]" analogicznie do sekcji "II.A". W sekcji "III. Dane [DANE PRZEDSTAWICIELA]" wypełnij pola od [POLE 1] do [POLE 5] i uzupełnij opisy przedstawiciela, danych i pola [POLE 5]. W sekcji "III.A. Adres [ADRES PRZEDSTAWICIELA]" podaj administrację, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, telefon i adres e-mail oraz opisy telefonu i adresu e-mail. W sekcji "IV. Dane [DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ]" wypełnij pola od [POLE 1] do [POLE 5] i uzupełnij opisy osoby upoważnionej oraz pola [POLE 5]. W sekcji "IV.A. Adres [ADRES OSOBY UPOWAŻNIONEJ]" podaj administrację, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, telefon i adres e-mail oraz opisy telefonu i adresu e-mail. W sekcji "V. Informacja o [INFORMACJA O ORZECZENIU]" zaznacz jedną z opcji od [OPCJA 1] do [OPCJA 3] lub wpisz inną opcję w polu [OPCJA INNA] i uzupełnij opis innej opcji. Uzupełnij opis pola [POLE 1] oraz pola od [POLE 2] do [POLE 5]. W sekcji "VI. Informacja o [INFORMACJA O ZGODZIE]" zaznacz jedną z opcji: [OPCJA BRAK ZGODY] lub [OPCJA ZGODA]. W sekcji "VII. Załączniki" wymień załączniki, dodając odpowiednie numery i opisy. Wpisz treść oświadczenia w miejscu [OŚWIADCZENIE]. Podaj miejscowość, datę i złóż podpis. Uzupełnij numer strony i liczbę stron.
- Dane
administracja, adres 1, adres 2, adres osoby upoważnionej, adres przedstawiciela, dane osoby upoważnionej, dane przedstawiciela, data, email, informacja o orzeczeniu, informacja o zgodzie, kod pocztowy, liczba stron, miejscowość, numer domu, numer mieszkania, numer strony, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja brak zgody, opcja inna, opcja zgoda, opis danych, opis email, opis inne, opis opcji 3, opis organu, opis osoby upoważnionej, opis pole 1, opis pole 5, opis pole 7, opis przedstawiciela, opis telefonu, osoba ubiegająca się, oświadczenie, podpis, pole 1, pole 2, pole 3, pole 4, pole 5, pole 6, pole 7, telefon, ulica, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4
Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia jest formalnym dokumentem składanym w właściwym organie. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące rodzaju wniosku, dane osoby ubiegającej się, dane przedstawiciela oraz osoby upoważnionej, informacje o orzeczeniu, zgodzie, załącznikach oraz oświadczeniu. Wymagane dane oraz załączniki stanowią istotną część dokumentu.
[TYTUŁ DOKUMENTU]
Nazwa organu właściwego do rozpatrzenia wniosku: ([OPIS ORGANU])
Adres organu właściwego do rozpatrzenia wniosku:[KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA]
([OPIS ORGANU])
I. Rodzaj wnioskuWniosek składany jest:
[OPCJA 1][OPCJA 2][OPCJA 3]
([OPIS OPCJI 3])
II. Dane [OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ][POLE 1] [POLE 2][POLE 3][POLE 4] [POLE 5][POLE 6] [POLE 7]
([OPIS POLE 7])
II.A. Adres [ADRES 1][ADMINISTRACJA][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA][NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA] [TELEFON][EMAIL]
([OPIS TELEFONU])([OPIS EMAIL])
II.B. Adres [ADRES 2] (jeżeli jest inny niż [ADRES 1])[ADMINISTRACJA][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA][NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA]
III. Dane [DANE PRZEDSTAWICIELA] ([OPIS PRZEDSTAWICIELA])[POLE 1] [POLE 2][POLE 3][POLE 4] [POLE 5]
([OPIS PRZEDSTAWICIELA])([OPIS DANYCH])([OPIS POLE 5])
III.A. Adres [ADRES PRZEDSTAWICIELA][ADMINISTRACJA][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA][NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA] [TELEFON][EMAIL]
([OPIS TELEFONU])([OPIS EMAIL])
IV. Dane [DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ] ([OPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ])[POLE 1] [POLE 2][POLE 3][POLE 4] [POLE 5]
([OPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ])([OPIS POLE 5])
IV.A. Adres [ADRES OSOBY UPOWAŻNIONEJ][ADMINISTRACJA][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA][NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA] [TELEFON][EMAIL]
([OPIS TELEFONU])([OPIS EMAIL])
V. Informacja o [INFORMACJA O ORZECZENIU]
[POLE 1] ([OPIS POLE 1]):
[OPCJA 1][OPCJA 2][OPCJA 3]Inne ([OPIS INNE])[OPCJA INNA]
([OPIS POLE 1])
[POLE 2] [POLE 3][POLE 4][POLE 5]
VI. Informacja o [INFORMACJA O ZGODZIE]
[OPCJA BRAK ZGODY][OPCJA ZGODA]
VII. Załączniki
[ZAŁĄCZNIK 1][ZAŁĄCZNIK 2] – jeżeli dotyczy.[ZAŁĄCZNIK 3] – jeżeli dotyczy.[ZAŁĄCZNIK 4] – jeżeli dotyczy.
[OŚWIADCZENIE]
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
strona: [NUMER STRONY]/[LICZBA STRON]
Żądany wniosek obejmuje ustrukturyzowane informacje o stronach, wymaganych dokumentach oraz oświadczeniu, zawarte w określonej kolejności. Wnioskodawca musi przestrzegać określonych zapisów, aby zapewnić sprawne i kompleksowe rozpatrzenie wniosku przez właściwe organy.