Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu (nie ołówkiem). W polu 'NUMER DOKUMENTU' należy wpisać numer dokumentu, jeśli taki istnieje. W polu 'PESEL' należy wpisać swój numer PESEL. Jeśli wnioskodawca nie posiada numeru PESEL, należy podać serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość w polu poniżej. W polach 'IMIĘ' i 'NAZWISKO' należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polach 'ADRES' należy wpisać swój pełny adres do korespondencji. Jeśli adres jest inny niż polski, należy to zaznaczyć i podać odpowiedni adres. W polu 'TELEFON' należy podać swój numer telefonu. W polu 'INSTYTUCJA' należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek, a w polu 'ADRES INTERNETOWY' - adres internetowy tej instytucji. W polu 'Zakres wniosku' należy podać nazwę wyrobu medycznego, którego koszty mają zostać pokryte. Następnie należy zaznaczyć, czy wniosek dotyczy wypadku przy pracy, wpisując datę wypadku, czy choroby zawodowej, wpisując datę decyzji państwowego inspektora sanitarnego. W sekcji 'Sposób przekazania należności' należy zaznaczyć, czy należność ma zostać przelana na rachunek bankowy, czy na adres wskazany we wniosku. W sekcji 'Załączniki' należy zaznaczyć, które dokumenty są załączane do wniosku. Na końcu wniosku należy wpisać datę złożenia wniosku i złożyć podpis. Informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdują się na stronie internetowej wskazanej instytucji.

Dane

adres, adres internetowy, data, data decyzji państwowego inspektora sanitarnego, data wypadku przy pracy, imię, informacje o wydawcy, instytucja, nazwa wyrobu medycznego, nazwisko, numer dokumentu, pesel, podpis, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, telefon

Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych jest skierowany do osób ubezpieczonych, które poniosły koszty związane z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Dokument ten pozwala otrzymać zwrot kosztów po złożeniu odpowiedniego wniosku i załączeniu niezbędnych dokumentów. Wypełnij go starannie zgodnie z instrukcją i dołącz wymagane załączniki.

[NUMER DOKUMENTU]

Wnioseko pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Instrukcja wypełnianiaJeżeli:– jesteś osobą ubezpieczoną,– jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową oraz– poniosłeś w związku z tym koszty wyrobów medycznych,to złóż ten wniosek, aby otrzymać zwrot kosztów.Do wniosku dołącz:– protokół powypadkowy albo kartę wypadku (po wypadku przy pracy),– decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane wnioskodawcy

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]                                     [ADRES]

[ADRES]                                     [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                      Strona 1 z 2

[NUMER DOKUMENTU]

Zakres wniosku

Wnoszę o pokrycie kosztu wyrobu medycznego:

Podaj nazwę wyrobu medycznego

z tytułu:

wypadku przy pracy z dnia                             [DATA]

choroby zawodowej stwierdzonej decyzją państwowego inspektora sanitarnego z dnia                 [DATA]

Sposób przekazania należności

na rachunek bankowy

na adres wskazany we wniosku

ZałącznikiZaznacz, które załączniki składasz wraz z wnioskiem

faktura                                                        rachunek

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy         karta wypadku

decyzja państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej

zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Data        [DATA]                                Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [INSTYTUCJA] oraz na stronieinternetowej [INSTYTUCJA] pod adresem: [ADRES INTERNETOWY]

Skład: [INFORMACJE O WYDAWCY]    [INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                Strona 2 z 2

Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych dotyczy zwrotu kosztów wyrobów medycznych związanych z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Złóż wniosek, podaj nazwę wyrobu medycznego, wybierz sposób przekazania należności i dołącz niezbędne załączniki. Starannie wypełnij formularz i pamiętaj o właściwym podpisaniu dokumentu.