Wniosek o rehabilitację leczniczą

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania numeru dokumentu w wyznaczonym miejscu. W kolejnym wierszu należy określić rodzaj rehabilitacji, np. ambulatoryjna, stacjonarna, domowa. Następnie należy podać nazwę programu, w ramach którego ubiegasz się o rehabilitację oraz nazwę instytucji, do której składasz wniosek. W polach dotyczących schorzeń należy wpisać nazwy schorzeń, które uzasadniają potrzebę rehabilitacji. W sekcji "Instrukcja wypełniania" należy wskazać osobę wypełniającą wniosek. Następnie należy określić czynność, z której można skorzystać oraz warunek, jaki należy spełnić, aby móc z niej skorzystać. W punktach od 1 do 4 należy wpisać szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku. W polu "PESEL" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu dotyczącym dokumentu tożsamości należy podać jego rodzaj, serię i numer. Należy wpisać datę oraz informację, czego dotyczy ta data. Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Należy podać pełny adres zamieszkania pacjenta, uwzględniając ulicę, numer domu/mieszkania, kod pocztowy i miejscowość. Należy podać numer telefonu kontaktowego pacjenta. Należy podać adres email pacjenta. Należy wpisać zawód pacjenta. Należy określić rodzaj wykonywanej pracy. Należy podać datę i złożyć podpis. Należy wpisać nazwę instytucji oraz jej adres internetowy. Na drugiej stronie wniosku, w sekcji "Rozpoznanie" należy wpisać rozpoznanie choroby w języku polskim. W sekcji "Choroby współistniejące" należy wpisać nazwy chorób współistniejących. Należy podać informację o rokowaniu. Należy podać nazwę, pełny adres, numer telefonu i adres email placówki, w której wystawiono wniosek. Należy złożyć podpis i podać datę. Należy podać informacje o trybach. Należy podać informacje o danych osobowych. Należy podać informacje o składzie dokumentu oraz informacje o wydawcy.

Dane

adres, adres email, adres internetowy, czynność, data, firma, imię, informacja o adresie, informacja o chorobach, informacja o dacie, informacja o danych osobowych, informacja o dokumencie, informacja o emailu, informacja o prognozie, informacja o rozpoznaniu, informacja o telefonie, informacja o trybach, informacja o wydawcy, instrukcja 1, instrukcja 2, instrukcja 3, instrukcja 4, instytucja, nazwisko, numer dokumentu, osoba wypełniająca, pesel, podpis, program, rodzaj pracy 1, rodzaj pracy 2, rodzaj rehabilitacji, schorzenie 1, schorzenie 2, schorzenie 3, schorzenie 4, schorzenie 5, schorzenie 6, schorzenie 7, telefon, warunek, zawód

Wniosek o rehabilitację leczniczą w ramach programu w zakresie schorzeń. Dokument ten umożliwia skorzystanie z określonej formy rehabilitacji związanej z konkretymi schorzeniami. Wymaga uzupełnienia danych pacjenta oraz rozpoznania i diagnozy choroby. Wniosek musi zostać podpisany i dostarczony do odpowiedniej placówki medycznej.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o rehabilitację leczniczą umożliwia uzyskanie wsparcia w leczeniu konkretnych schorzeń poprzez odpowiednią formę rehabilitacji. Dokument ten wymaga wypełnienia danych pacjenta, rozpoznania choroby oraz podpisu wnioskodawcy. Należy złożyć go w odpowiedniej placówce medycznej.