Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W sekcji A.1. należy wpisać unikalny numer wniosku w polu [SYGNATURA]. W sekcji A.2. należy zaznaczyć kwadratem, czy wniosek dotyczy sprawozdania lub rozliczenia świadczeń wykonanych ponad limit określony w aktach prawnych. W sekcji B. należy zaznaczyć, czy jest to pierwszy wniosek, czy kolejny wniosek o zgodę. W sekcji C. należy podać nazwę świadczeniodawcy w polu [FIRMA], numer umowy w polu [SYGNATURA], zakres świadczeń w polu [ZAKRES ŚWIADCZEŃ] oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego w polu [SYGNATURA]. W sekcji D. należy podać imię i nazwisko świadczeniobiorcy w polach [IMIĘ] i [NAZWISKO]. Następnie należy zaznaczyć odpowiedni typ identyfikatora i wpisać go w polu [IDENTYFIKATOR]. Jeśli typ identyfikatora jest inny niż PESEL, należy podać płeć i datę urodzenia w polach [DATA]. W sekcji E. należy zaznaczyć, czy świadczenie jest jednorazowe, czy cykliczne. W sekcji F.1. należy podać kody rozpoznań zgodnie z ICD 10 w polach [KOD]. W sekcji F.2. należy podać kody procedur medycznych zgodnie z międzynarodową klasyfikacją w polach [KOD]. W sekcji F.3. należy podać kod JGP i kod świadczenia w polach [KOD]. W sekcji G.1. należy uzasadnić konieczność przedłużenia pobytu ponad limit w polu [OPIS]. W sekcji H. należy podać datę początku udzielania świadczenia w polu [DATA]. W sekcji H1. należy podać daty od i do, w których wnioskuje się o sprawozdanie lub rozliczenie przedłużenia wykonywania świadczenia w polach [DATA]. W sekcji I. należy podać datę i nazwę świadczeniodawcy w polach [DATA] i [FIRMA]. Należy pamiętać o złożeniu kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, podpisu osobistego albo pieczęci wraz z podpisem.
- Dane
data, firma, identyfikator, imię, kod, nazwisko, opis, sygnatura, zakres świadczeń
Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń to formalny dokument składany w celu uzyskania zgody na przekroczenie limitu dni wykonania świadczeń określonego w przepisach. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, beneficjenta oraz rodzaju i uzasadnienia świadczenia medycznego.
Nazwa: Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
- [SYGNATURA]
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń
□ które zostały wykonane ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji umów
B. WNIOSKOWANIE
3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę
C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
5. Nazwa
[FIRMA]
6. Nr umowy [SYGNATURA]
7. Zakres świadczeń
[ZAKRES ŚWIADCZEŃ]
8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego [SYGNATURA]
D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
9. Imię 10. Nazwisko
[IMIĘ] [NAZWISKO]
11. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny
identyfikatora inny niż niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW)
PESEL świadczeniobiorcy) [PESEL]
[IDENTYFIKATOR] [DATA] - [DATA]
E. RODZAJ ŚWIADCZENIA
13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie
F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10
15. Kod rozpoznania zasadniczego
[KOD]
16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
[KOD]
17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
[KOD]
18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego
[KOD]
F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej
[KOD] [KOD]
21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej
[KOD] [KOD]
23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej
[KOD] [KOD]
25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej
[KOD] [KOD]
27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej
[KOD] [KOD]
F.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP/ŚWIADCZENIA
29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia
[KOD] [KOD]
G. UZASADNIENIE
G.1. UZASADNIENIE konieczności przedłużenia pobytu ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji umów
30. Opis
[OPIS]
H. Terminy udzielania świadczeń
31. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD)
[DATA]
H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W TERMINIE:
32. Data od (RRRR-MM-DD) 33. Data do (RRRR-MM-DD)
[DATA] [DATA]
I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
34. Data (RRRR-MM-DD) 35. Świadczeniodawca ∗
[DATA] [FIRMA]
∗ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem
Strona 2 z 2
Dokument dotyczy wnioskowania o zgodę na wykonanie świadczeń medycznych ponad określony limit dni oraz wymaga podania szczegółowych danych dotyczących świadczeniobiorcy, procedur medycznych i kodów wg klasyfikacji m.in. ICD 10. Uzyskanie formalnego potwierdzenia wniosku jest niezbędne.