Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W sekcji A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU należy uzupełnić numer wniosku. W sekcji A.2. WNIOSEK W SPRAWIE należy zaznaczyć kwadratem opcję 'przedłużenia czasu trwania rehabilitacji realizowanej w warunkach domowych'. W sekcji B. WNIOSKOWANIE należy zaznaczyć, czy jest to pierwszy wniosek, czy kolejny. W sekcji C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK należy wpisać nazwę świadczeniodawcy, numer umowy oraz zakres świadczeń. Należy podać numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego, jeśli świadczeniodawca zatrudnia lekarza. Jeśli świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza, należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej i dołączyć kopię tej decyzji do wniosku. W sekcji D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY należy wpisać imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Należy zaznaczyć odpowiedni typ identyfikatora i wpisać jego numer. Jeśli typ identyfikatora jest inny niż PESEL, należy podać płeć i datę urodzenia świadczeniobiorcy. W sekcji E. RODZAJ ŚWIADCZENIA należy zaznaczyć, czy świadczenie jest jednorazowe, czy cykliczne. W sekcji F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK należy wpisać kody rozpoznania zasadniczego i współistniejących według ICD 10 oraz kody procedur medycznych. W sekcji G. UZASADNIENIE należy opisać uzasadnienie wniosku. W sekcji H. Terminy udzielania świadczeń należy podać datę początku udzielania świadczenia oraz datę od i do, na jaką wnioskuje się o przedłużenie świadczenia. W sekcji I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU należy wpisać datę i nazwę świadczeniodawcy oraz złożyć podpis wraz z określeniem rodzaju podpisu. Na końcu należy uzupełnić numer strony.

Dane

data, data do, data od, data początku udzielania świadczenia, identyfikator, imię, kod drugiego rozpoznania współistniejącego, kod pierwszego rozpoznania współistniejącego, kod procedury medycznej, kod rozpoznania zasadniczego, kod trzeciego rozpoznania współistniejącego, nazwa, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową, numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej, numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego, numer strony, numer wniosku, opis, płeć, rodzaj podpisu, sygnatura, zakres świadczeń

Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej to dokument składany w celu uzyskania zgody na kontynuację terapii w warunkach domowych. Szczegółowo opisuje procedury oraz wymogi formalne związane z przedłużaniem rehabilitacji. Pozwala zebrać niezbędne dane dotyczące świadczeniodawcy oraz beneficjenta terapii.

Nazwa: Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku -

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdanie lub rozliczenie □ przedłużenia czasu trwania rehabilitacji realizowanej w warunkach domowych

B. WNIOSKOWANIE 3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę

C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

5. Nazwa [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

6. Nr umowy [SYGNATURA]

7. Zakres świadczeń . . .

8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego (dla Świadczeniodawców zatrudniających lekarza) [SYGNATURA]

W przypadku gdy świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza należy wypełnić pole 8a a w polu 8b wpisać numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej). Do wersji papierowej poniższego wniosku należy dołączyć ww. decyzję pod rygorem odrzucenia wniosku.

8.a. Numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową [SYGNATURA]

8.b. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej [SYGNATURA]

D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

9. Imię 10. Nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]

11. Typ identyfikatora (zgodnie z [PRZEPIS])

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ osobisty numer indentyfikacyjny

□ seria i numer dowodu osobistego

□ seria i numer paszportu

□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

□ identyfikator NN

□ identyfikator NW

12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny identyfikatora inny niż niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW PESEL świadczeniobiorcy) - - [IDENTYFIKATOR] [PŁEĆ] [DATA]

E. RODZAJ ŚWIADCZENIA 13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie

F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10 15. Kod rozpoznania zasadniczego [SYGNATURA] 16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego [SYGNATURA] 17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego [SYGNATURA] 18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego [SYGNATURA]

F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH 19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej [SYGNATURA] [SYGNATURA] 21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej [SYGNATURA] [SYGNATURA] 23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej [SYGNATURA] [SYGNATURA] 25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej [SYGNATURA] [SYGNATURA] 27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej [SYGNATURA] [SYGNATURA]

G. UZASADNIENIE 29. Opis [OPIS] [OPIS] [OPIS] [OPIS]

H. Terminy udzielania świadczeń

30. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD) [DATA]

H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W TERMINIE: 31. Data od (RRRR-MM-DD) 32. Data do (RRRR-MM-DD) [DATA] [DATA]

I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU 33. Data (RRRR-MM-DD) 34. Świadczeniodawca ∗

[DATA] [FIRMA]

∗ [RODZAJ PODPISU]

Strona [NUMER STRONY] z [NUMER STRONY]

Dokument 'Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej' precyzyjnie określa warunki przedłużenia czasu trwania terapii domowej oraz procedury zgłaszania wniosku. Umożliwia kompleksową identyfikację świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawymi.