Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W sekcji A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU należy wpisać unikalny numer wniosku w polu NUMER. W sekcji A.2. WNIOSEK W SPRAWIE należy zaznaczyć odpowiednie pola wyboru opisujące cel wniosku, zaznaczając kwadracik obok wybranego opisu. W sekcji B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK należy podać nazwę firmy świadczącej usługę w polach FIRMA. Należy wpisać numer umowy w polu NUMER. Należy określić zakres świadczeń w polach ZAKRES. Należy podać numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego w polach NUMER. W sekcji C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY należy podać imię świadczeniobiorcy w polu IMIĘ i nazwisko w polu NAZWISKO. Należy wybrać typ identyfikatora z listy i zaznaczyć odpowiednie pole wyboru. Należy wpisać numer identyfikatora w polu IDENTYFIKATOR. Jeśli typ identyfikatora jest inny niż PESEL świadczeniobiorcy, należy podać płeć w polu 10a i datę urodzenia w polu 10b. W sekcji D należy uzupełnić opis sekcji w polu OPIS_SEKCJI_D i treść sekcji w polu TREŚĆ_SEKCJI_D. Należy wpisać numer bieżącej strony w polu NUMER_STRONY oraz całkowitą liczbę stron wniosku w polu LICZBA_STRON. Należy uzupełnić treść sekcji E, F i G w polach SEKCJA_E, SEKCJA_F i SEKCJA_G. W sekcji G. Uzasadnienie należy podać uzasadnienie wniosku w polu UZASADNIENIE. W sekcji H należy uzupełnić opis sekcji w polu OPIS_SEKCJI_H i treść sekcji w polu TREŚĆ_SEKCJI_H. W sekcji I należy podać datę rozpoczęcia i zakończenia świadczenia w polach DATA_OD i DATA_DO. W sekcji J. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU należy podać datę złożenia wniosku w polu DATA, nazwę świadczeniodawcy w polu ŚWIADCZENIODAWCA oraz złożyć podpis w polu PODPIS. Należy wpisać numer bieżącej strony w polu NUMER_STRONY oraz całkowitą liczbę stron wniosku w polu LICZBA_STRON.
Dane: data, data_do, data_od, dokument, firma, identyfikator, imię, liczba_stron, nazwisko, numer, numer_strony, opis_sekcji_d, opis_sekcji_h, opis_wniosku, pesel, podpis, przepis, sekcja_e, sekcja_f, sekcja_g, treść_sekcji_d, treść_sekcji_h, uzasadnienie, zakres, świadczeniodawca

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest dokumentem, który dotyczy zbierania informacji i danych potrzebnych do dokonania rozliczenia lub sprawozdania z wykonanych świadczeń. Dokument zawiera sekcje dotyczące identyfikacji wniosku, danych świadczeniodawcy, danych świadczeniobiorcy, uzasadnienia oraz wniosku o rozliczenie wykonanego świadczenia.

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

[NUMER]

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia:

□ [OPIS_WNIOSKU]

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

[FIRMA]

4. Nr umowy

[NUMER]

5. Zakres świadczeń

[ZAKRES] [ZAKRES]

6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

[NUMER]

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

7. Imię 8. Nazwisko

[IMIĘ] [NAZWISKO]

9. Typ identyfikatora (zgodnie z [PRZEPIS])

□ [PESEL]

□ [PESEL] - opiekuna

□ [NUMER]

□ [DOKUMENT]

□ [IDENTYFIKATOR]

10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora

inny niż [PESEL] świadczeniobiorcy) inny niż [PESEL] świadczeniobiorcy/inny niż

[IDENTYFIKATOR] i [IDENTYFIKATOR])

[DATA] [DATA]

D. [OPIS_SEKCJI_D]

[TREŚĆ_SEKCJI_D]

Strona [NUMER_STRONY] z [LICZBA_STRON]

[SEKCJA_E]

[SEKCJA_F]

[SEKCJA_G]

G. Uzasadnienie

[UZASADNIENIE]

H. [OPIS_SEKCJI_H]

[TREŚĆ_SEKCJI_H]

I. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

[DATA_OD] [DATA_DO]

J. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

[DATA] [ŚWIADCZENIODAWCA]

[PODPIS]

Strona [NUMER_STRONY] z [LICZBA_STRON]

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia wymaga zgromadzenia danych identyfikacyjnych oraz informacji o świadczeniach, by następnie móc dokonać formalnego potwierdzenia wniosku. Wniosek musi być złożony w terminie i podpisany przez świadczeniodawcę.