Wniosek o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wszystkie pola wielkimi literami. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. Przed wypełnieniem oświadczeń należy zapoznać się z pouczeniem. W sekcji "DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK" należy podać imię, nazwisko, miejscowość i datę. Należy również uzupełnić numer identyfikacyjny, adres zamieszkania (kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, numer domu i numer mieszkania). Należy podać adres korespondencyjny, numer telefonu oraz dwa adresy email. Należy wpisać nazwę organu właściwego oraz miejscowość. W punkcie I należy określić cel wniosku, zaznaczając odpowiednią opcję (opcja 1 lub opcja 2 wraz ze stopniem pokrewieństwa). Należy określić okres, od kiedy do kiedy potrzebne jest miejsce w internacie lub kwaterze, podając daty oraz miejscowość. W sekcji "DANE OSOBY TOWARZYSZĄCEJ" należy podać imię, nazwisko, numer identyfikacyjny, adres zamieszkania (kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, numer domu i numer mieszkania), adres korespondencyjny, numer telefonu oraz dwa adresy email. W punkcie II należy uzupełnić informacje dodatkowe. Należy zaznaczyć odpowiednie oświadczenia (opcja 1 lub opcja 2) oraz podać okresy, w których spełnione są warunki oświadczenia, wraz z łącznym czasem. W punkcie III należy zaznaczyć załączone dokumenty (dokument 1 lub dokument 2) oraz uzasadnić konieczność złożenia wniosku. Należy podać datę i złożyć podpis. W punkcie IV należy złożyć dodatkowe oświadczenia, podając datę i podpis. Należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych, określając zakres danych, organ przetwarzający oraz cel przetwarzania, podając datę i podpis. Należy zapoznać się z treścią pouczenia.
Dane: adres, adres korespondencyjny, cel, cel wniosku, dane osobowe, data, dokument 1, dokument 2, email, imię, informacje dodatkowe, kod pocztowy, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa organu, nazwisko, numer domu, numer identyfikacyjny, numer mieszkania, okres, opcja 1, opcja 2, organ, oświadczenie, poczta, podpis, stopień pokrewieństwa, telefon, treść pouczenia, tytuł dokumentu, ulica, uzasadnienie, wzór, załącznik nr

Wniosek o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny to oficjalny dokument składany w organie właściwym. Wypełniany jest przez osobę zainteresowaną, podającą swoje dane osobowe, dane opiekuna oraz informacje dotyczące pobytu. Wnioskodawca ma obowiązek dołączyć wymagane dokumenty oraz złożyć dodatkowe oświadczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ZAŁĄCZNIK NR]

[WZÓR]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem.

DANE [OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK]

Pani/Pan [IMIĘ] [NAZWISKO] [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[ADRES]

[KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[MIEJSCOWOŚĆ]

[ULICA]

[NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA]

Adres korespondencyjny: [ADRES]

[TELEFON]: [TELEFON]

[EMAIL]: [EMAIL]

[NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO]

[NAZWA ORGANU]

w [MIEJSCOWOŚĆ]

I. WNOSZĘ O [CEL WNIOSKU]:

WRAZ Z:

❑ [OPCJA 1];

❑ [OPCJA 2], tj. [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

W OKRESIE:

od [DATA] do [DATA] w miejscowości [MIEJSCOWOŚĆ]

DANE [OSOBY TOWARZYSZĄCEJ]

Pani/Pan [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[ADRES]

[KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[MIEJSCOWOŚĆ]

[ULICA]

[NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA]

Adres korespondencyjny: [ADRES]

[TELEFON]: [TELEFON]

[EMAIL]: [EMAIL]

II. INFORMACJE O [INFORMACJE DODATKOWE]

OŚWIADCZAM, ŻE:

❑ [OPCJA 1];

❑ [OPCJA 2]

w okresach:

od [OKRES] do [OKRES];

od [OKRES] do [OKRES]; łącznie [CZAS]

III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

❑ [DOKUMENT 1];

❑ [DOKUMENT 2].

Ponadto informuję, że konieczność [UZASADNIENIE]:

[UZASADNIENIE]

[DATA] [PODPIS]

IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że jestem świadoma(-my) [OŚWIADCZENIE].

[DATA] [PODPIS]

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: [DANE OSOBOWE] przez [ORGAN] wyłącznie w celach [CEL].

[DATA] [PODPIS]

POUCZENIE

[TREŚĆ POUCZENIA]

Wniosek o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej z opiekunem to formalny wniosek o zakwaterowanie, do którego należy dołączyć potrzebne załączniki i oświadczenia. Niezbędne jest precyzyjne wypełnienie wszystkich pól oraz podpisanie dokumentu zgodnie z instrukcjami.