Wniosek o udzielenie zezwolenia na stosowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych w badaniach naukowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia adresu i daty w prawym górnym rogu dokumentu. Następnie należy wpisać adres Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego właściwego dla miejsca prowadzenia badań. W sekcji "Dane dotyczące wnioskodawcy" należy podać pełną nazwę, adres i rodzaj jednostki naukowej składającej wniosek. Należy również określić dokładny adres miejsca, gdzie będą prowadzone badania naukowe z użyciem środków odurzających lub substancji psychotropowych. W sekcji "Informacja o działalności" należy jasno określić cel badań naukowych. Należy opisać dotychczasowe osiągnięcia naukowe, które uzasadniają prowadzenie planowanych badań. Należy wybrać jeden z podanych rodzajów badań naukowych i szczegółowo go opisać: strategiczny program badań, program, projekt lub udział w międzynarodowym programie badań. W sekcji "Informacja techniczna dotycząca norm zużycia oraz strat środków odurzających lub substancji psychotropowych" należy podać szczegółowe informacje na temat przewidywanego zużycia i potencjalnych strat substancji. W sekcji "Określenie sposobu przechowywania i zabezpieczania środków odurzających lub substancji psychotropowych" należy opisać, w jaki sposób będą przechowywane i zabezpieczane te substancje. W sekcji "Określenie sposobu prowadzenia ewidencji środków odurzających lub substancji psychotropowych" należy opisać, w jaki sposób będzie prowadzona ewidencja tych substancji. W sekcji "Dane osoby odpowiedzialnej na nadzór nad stosowaniem środków odurzających lub substancji psychotropowych" należy podać imię, nazwisko, numer telefonu i adres osoby odpowiedzialnej za nadzór nad stosowaniem tych substancji. Na końcu dokumentu należy podać datę i złożyć podpis wnioskodawcy. Jeśli wniosek składa pełnomocnik, należy dołączyć pełnomocnictwo.
- Dane
adres, adres jednostki naukowej, adres miejsca prowadzenia badań, adres osoby odpowiedzialnej, adres wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego, cel badań, data, firma, imię, informacja techniczna, nazwisko, opis osiągnięć, opis programu, opis projektu, sposób prowadzenia ewidencji, sposób przechowywania, telefon
Wniosek o udzielenie zezwolenia na stosowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych w badaniach naukowych jest dokumentem składanym do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego celem uzyskania zezwolenia na przeprowadzanie badań naukowych z wykorzystaniem wymienionych substancji. Dokument zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy, cele badań, dane techniczne, normy zużycia oraz sposoby przechowywania i ewidencjonowania substancji.
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA STOSOWANIE, W CELU PROWADZENIABADAŃ NAUKOWYCH, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJIPSYCHOTROPOWYCH
[ADRES] [DATA]
WOJEWÓDZKI INSPEKTOR FARMACEUTYCZNYw [ADRES]
1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1) nazwa, adres i rodzaj jednostki naukowej:[FIRMA][ADRES][ADRES][ADRES]
2) określenie miejsca prowadzenia badań naukowych obejmujących stosowanie środków odurzających lubsubstancji psychotropowych:[ADRES][ADRES][ADRES][ADRES]
2. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI:
1) cel badań: [CEL BADAŃ]
2) opis dotychczasowych osiągnięć naukowych: [OPIS OSIĄGNIĘĆ]
3) określenie rodzaju badań naukowych: a) strategiczny program badań naukowych i prac rozwojowych dotyczący*): [OPIS PROGRAMU] b) program*) [OPIS PROGRAMU] c) projekt*) [OPIS PROJEKTU] d) udział w międzynarodowym programie badań naukowych lub prac rozwojowych, w tym program współfinansowany ze środków zagranicznych*) [OPIS PROGRAMU]
3. INFORMACJA TECHNICZNA DOTYCZĄCA NORM ZUŻYCIA ORAZ STRAT ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: [INFORMACJA TECHNICZNA]
4. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: [SPOSÓB PRZECHOWYWANIA]
5. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: [SPOSÓB PROWADZENIA EWIDENCJI]
6. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ NA NADZÓR NAD STOSOWANIEM ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON] [ADRES]
7. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY
[DATA]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
*)Wpisać właściwe.
1)W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.
Wniosek o zezwolenie na stosowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych w badaniach naukowych zawiera szczegółowe informacje dotyczące działalności naukowej, techniczne dane dotyczące substancji, a także dane osoby odpowiedzialnej. Podpisanie wniosku jest konieczne do dalszego procesu zgłoszenia.