Wniosek o objęcie refundacją leku
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru wniosku w wyznaczonym miejscu. Następnie należy dodać dwie sygnatury oraz podpis pracownika. W sekcji oznaczonej jako 1-14, 17-18, 2H, 2F, 2G, 20-24, 27-28, -H, -F, -G, T" oraz sekcjach z sufiksem "I" należy uzupełnić brakujące dane zgodnie z kontekstem każdego pola. W polach oznaczonych jako [DANE] należy wpisać odpowiednie informacje. W polu 3 należy wpisać numer telefonu wnioskodawcy. W polu 4 należy wpisać numer telefaksu wnioskodawcy. W polu H należy wpisać adres poczty elektronicznej wnioskodawcy. W polach -H i -F należy podać okres, którego dotyczy wniosek, oddzielnie dla każdego pola. W polu -G należy wpisać minimalną i maksymalną wartość poziomu refundacji. W polach oznaczonych jako [KRAJ] należy wpisać nazwę kraju. W sekcji na dole dokumentu należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy oraz jej podpis.
- Dane
adres, dane, imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy, kraj, numer wniosku, okres, podpis osoby upoważnionej, podpis pracownika, sygnatura, telefon, wartość
Wniosek o objęcie refundacją leku to dokument mający na celu uzyskanie refundacji kosztów zakupu leku. W dokumencie znajduje się numer wniosku oraz miejsca na sygnatury i podpis pracownika. Dokument zawiera także specjalny znak identyfikacyjny.
numer wniosku[SYGNATURA][SYGNATURA]podpis pracownika
.94705:-7-[ZNAK]-<0L3@5945-[ZNAK]-<26K=7/5?->59D-6FDL<-@5:
1 [DANE]2 [DANE][DANE][DANE][DANE]3 Nr telefonu wnioskodawcy [TELEFON]4 Nr telefaksu wnioskodawcy [TELEFON]H Adres poczty elektronicznej wnioskodawcy [ADRES]F [DANE]reprezentowania wnioskodawcy w sprawie tego[DANE]7 [DANE]8 [DANE]G [DANE]10 [DANE]11 [DANE]12 [DANE]13 [DANE][DANE]14 [DANE]czynnej2H [DANE][DANE]2F [DANE][DANE][DANE][DANE][DANE][DANE]
17 [DANE][DANE]18 [DANE][DANE]2G [DANE][DANE][DANE]20 [DANE]dotyczy21 [DANE][DANE]22 [DANE][DANE]23 [DANE]leku24 [DANE]-H [DANE]terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie[OKRES][OKRES]-F [DANE]terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie[OKRES][OKRES]27 [DANE]28 [DANE]-G Poziom refundacji Warunki Instrumenty i ograniczenia dzielenia ryzyka refundacji minimalna maksymalna [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ]
[KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ][KRAJ]
T" [DANE]
[DANE]
1) aktualny odpis z rejestru, do którego wnioskodawca jest wpisany,[DANE]-I[DANE]PI[DANE][DANE].I[DANE][DANE]HI[DANE]FI[DANE]
0I[DANE]\I[DANE]GI[DANE]28I[DANE]
............................................................... ...................................................................." "[DANE] [DANE] do reprezentowania wnioskodawcy)
Dokument "Wniosek o objęcie refundacją leku" zawiera niezbędne informacje dotyczące wnioskowanej refundacji leku. Dzięki niemu możliwe jest uzyskanie zwrotu kosztów zakupu leku, co przyczynia się do obniżenia kosztów leczenia.