Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osób otrzymujących świadczenie z funduszu alimentacyjnego

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku wniosku należy wpisać nazwę właściwego organu, do którego kierowany jest wniosek oraz adres tego organu. W tytule wniosku należy wpisać "Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osób otrzymujących świadczenie z funduszu alimentacyjnego". W części I należy uzupełnić dane osobowe wnioskodawcy, takie jak imię, nazwisko, PESEL lub numer identyfikacyjny, stan cywilny, obywatelstwo, adres zamieszkania oraz numer telefonu. Należy również uzupełnić ewentualne informacje dodatkowe dotyczące numeru identyfikacyjnego. W części II, jeśli jest to wymagane w warunkach wypełnienia, należy podać dane członków rodziny, w tym imię, nazwisko, PESEL lub numer identyfikacyjny, urząd skarbowy oraz stopień pokrewieństwa. Należy również uzupełnić ewentualne informacje dodatkowe dotyczące numeru identyfikacyjnego członków rodziny. W części III, jeśli jest to wymagane w warunkach wypełnienia, należy uzupełnić inne dane, zgodnie z opisem, podając kwoty w złotych i groszach. Należy również uzupełnić ewentualne informacje dodatkowe. W części IV należy oświadczyć, że podane dane są prawdziwe oraz że wnioskodawca zapoznał się z warunkami uprawniającymi do dodatku. Należy również zapoznać się z informacją o obowiązku powiadamiania o zmianach. Na końcu wniosku należy podać datę i złożyć podpis. Należy również wymienić dokumenty dołączone do wniosku. Na samym końcu wniosku należy oświadczyć, że jest się świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podać miejscowość, datę oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, dokument, imię, informacja_dodatkowa, informacja_dodatkowa_o_numerze_identyfikacyjnym, informacja_o_obowiązku_powiadamiania_o_zmianach, kwota, miejscowość, nazwa_organu, nazwisko, obywatelstwo, opis_danych, pesel/numer_identyfikacyjny, podpis, rodzaj_świadczenia, stan_cywilny, stopień_pokrewieństwa, telefon, treść_pouczenia, urząd_skarbowy, warunek_wypełnienia

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka jest dokumentem skierowanym do osób otrzymujących świadczenie z funduszu alimentacyjnego. Formularz ten zawiera szczegółowe sekcje, w których należy podać dane osobowe, informacje o członkach rodziny oraz inne istotne dane dotyczące uprawnień. Wypełnienie wniosku jest obowiązkowe dla uzyskania dodatku oraz wymaga dołączenia odpowiednich dokumentów.

[NAZWA_ORGANU]

[ADRES]

 

WNIOSEK O [RODZAJ_ŚWIADCZENIA]

 

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY]

[STAN_CYWILNY]                                              [OBYWATELSTWO]

[ADRES]                                              [TELEFON]

*) [INFORMACJA_DODATKOWA_O_NUMERZE_IDENTYFIKACYJNYM]

 

Część II.

Dane członków rodziny

(Wypełnić w [WARUNEK_WYPEŁNIENIA])

W skład rodziny wchodzą:

1 [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY] [URZĄD_SKARBOWY]

     [STOPIEŃ_POKRWIENIŃSTWA]

2 [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY] [URZĄD_SKARBOWY]

     [STOPIEŃ_POKRWIENIŃSTWA]

3 [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY] [URZĄD_SKARBOWY]

     [STOPIEŃ_POKRWIENIŃSTWA]

4 [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY] [URZĄD_SKARBOWY]

     [STOPIEŃ_POKRWIENIŃSTWA]

5 [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/NUMER_IDENTYFIKACYJNY] [URZĄD_SKARBOWY]

     [STOPIEŃ_POKRWIENIŃSTWA]

*) [INFORMACJA_DODATKOWA_O_NUMERZE_IDENTYFIKACYJNYM]

 

Część III.

Inne dane

(Wypełnić w [WARUNEK_WYPEŁNIENIA])

 

1. [OPIS_DANYCH] [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

2. [OPIS_DANYCH] [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

3. [OPIS_DANYCH] [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

4. [OPIS_DANYCH] [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

*) [INFORMACJA_DODATKOWA]

**) [INFORMACJA_DODATKOWA]

 

Część IV.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do [RODZAJ_ŚWIADCZENIA].

[INFORMACJA_O_OBOWIĄZKU_POWIADAMIANIA_O_ZMIANACH]

 

[DATA] [PODPIS]

(data, podpis osoby ubiegającej się)

 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) [DOKUMENT]

2) [DOKUMENT]

3) [DOKUMENT]

4) [DOKUMENT]

 

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]                                          [PODPIS]

(miejscowość, data)                         (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

 

Pouczenie

[TREŚĆ_POUCZENIA]

Wniosek o dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka to ważny dokument dla osób otrzymujących świadczenie z funduszu alimentacyjnego. Poprawnie wypełniony formularz i załączone dokumenty są kluczowe dla możliwości otrzymania dodatku. Po złożeniu wniosku konieczne jest przestrzeganie warunków oraz aktualizacja danych zgodnie z postanowieniami organu wydającego świadczenie.