Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy i adresu podmiotu realizującego świadczenie w odpowiednich polach. Następnie należy wpisać datę graniczną otrzymywania świadczenia na podstawie poprzedniej ustawy oraz datę i nazwę tej ustawy wraz z jej danymi. W części pierwszej wniosku należy podać imię, nazwisko, PESEL lub numer dokumentu, stan cywilny, obywatelstwo, adres oraz numer telefonu osoby ubiegającej się o dodatek. W części drugiej należy wpisać dane członków rodziny, w tym dzieci do określonego wieku oraz dzieci niepełnosprawne, jeśli spełniają określone warunki. Należy podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa, PESEL lub numer dokumentu oraz urząd, z którym powiązany jest dany członek rodziny. W części trzeciej, w określonych przypadkach, należy podać łączną kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, kwotę opłat za pobyt członka rodziny w instytucji całodobowej, dochód utracony oraz dochód uzyskany w danym okresie. W części czwartej wnioskodawca składa oświadczenie o prawdziwości danych i zapoznaniu się z warunkami przyznania dodatku. Należy również wskazać przykładowe zmiany, o których należy powiadomić podmiot realizujący świadczenie, oraz informacje o konsekwencjach niepowiadomienia. Należy podpisać i datować oświadczenie. Następnie należy wymienić dokumenty dołączone do wniosku. Kolejne oświadczenie dotyczy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i również wymaga podpisu i daty. W pouczeniu znajduje się treść pouczenia dla wnioskodawcy, z którym należy się zapoznać i potwierdzić to podpisem. Część piąta jest wypełniana przez podmiot realizujący świadczenie i zawiera dane dotyczące dochodów rodziny, obliczenia dochodu na osobę oraz podpis i datę osoby reprezentującej podmiot.
Dane: adres, adres_podmiotu, dane_ustawy, data, dokument, imię, informacja_o_konsekwencjach_niepowiadomienia, kwota, miejscowość, nazwa_podmiotu_realizującego_świadczenia, nazwa_ustawy, nazwa_świadczenia, nazwisko, numer_dokumentu, obywatelstwo, okres, pesel, podpis, przykładowe_zmiany, stan_cywilny, stopień, stopień_pokrewieństwa, tabela_dochodów, telefon, treść_pouczenia, urząd, wiek, wyjątki_członkowie_rodziny, świadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka to dokument składany przez osoby, które wcześniej otrzymywały świadczenie na podstawie określonej ustawy. Wnioskodawca musi podać swoje dane osobowe oraz informacje o członkach rodziny. Dodatkowo wymagane jest złożenie oświadczenia potwierdzającego prawdziwość podanych informacji i zapoznanie się z warunkami dodatku. Wnioskodawca zobowiązany jest do natychmiastowego poinformowania o ewentualnych zmianach wpływających na prawo do dodatku.

[NAZWA_PODMIOTU_REALIZUJĄCEGO_ŚWIADCZENIA]

[ADRES_PODMIOTU]

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGOWYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DODNIA [DATA] USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIEUSTAWY Z DNIA [DATA] O [NAZWA_USTAWY] ([DANE_USTAWY])

Część IDane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnegowychowywania dziecka

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU]

[STAN_CYWILNY] [OBYWATELSTWO]

[ADRES] [TELEFON]

Część IIDane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia [WIEK] roku życia, a także dziecka, któreukończyło [WIEK] rok życia, legitymującego się orzeczeniem o [STOPIEŃ] stopniuniepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje [ŚWIADCZENIE]). Do członków rodziny nie zalicza się[WYJĄTKI_CZŁONKOWIE_RODZINY].(wypełnić w przypadku nieubieganiasię o [NAZWA_ŚWIADCZENIA])W skład rodziny wchodzą:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA] [PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU] [URZĄD]

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA] [PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU] [URZĄD]

3. [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA] [PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU] [URZĄD]

4. [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA] [PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU] [URZĄD]

5. [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA] [PESEL]/[NUMER_DOKUMENTU] [URZĄD]

Część IIIInne dane(wypełnić w przypadku nieubiegania się o [NAZWA_ŚWIADCZENIA])1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku [OKRES][KWOTA] zł [KWOTA] gr.2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucjizapewniającej całodobowe utrzymanie w roku [OKRES] wyniosła [KWOTA] zł [KWOTA] gr.3. Dochód utracony z roku [OKRES] wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr miesięcznie.4. Dochód uzyskany w roku [OKRES] wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr miesięcznie.

Część IVOświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do [NAZWA_ŚWIADCZENIA] z tytułusamotnego wychowywania dzieckaOświadczam, że:− powyższe dane są prawdziwe,− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnegowychowywania dziecka.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do [NAZWA_ŚWIADCZENIA], w szczególności[PRZYKŁADOWE_ZMIANY],osoba ubiegająca się jestobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący [NAZWA_ŚWIADCZENIA].[INFORMACJA_O_KONSEKWENCJACH_NIEPOWIADOMIENIA]

[DATA] [PODPIS]

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) [DOKUMENT]2) [DOKUMENT]3) [DOKUMENT]4) [DOKUMENT]

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

Pouczenie[TREŚĆ_POUCZENIA]

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

Część V (Wypełnia podmiot realizujący świadczenia)(wypełnić w przypadku nieubiegania się o [NAZWA_ŚWIADCZENIA])

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym [OKRES]

[TABELA_DOCHODÓW]

2. Ogółem w [OKRES] r. rodzina uzyskała dochód [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części IIIpkt 1 i 2 wniosku, wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12)wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniuuzyskanego dochodu, o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku,wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka wymaga podania kompletnych informacji o rodzinie i dochodach. Ostateczna decyzja podmiotu realizującego świadczenia opiera się na analizie uzyskanych danych. Należy pamiętać o konsekwencjach związanych z nieprawdziwymi informacjami oraz odpowiedzialności karnej za takie działanie.