Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia dziecka

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij nazwę dokumentu "Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia dziecka". Uzupełnij nazwę ministerstwa, które wydało rozporządzenie, datę wydania rozporządzenia oraz jego pozycję w dzienniku ustaw. Wpisz nazwę i adres organu, do którego składasz wniosek. Uzupełnij cel wniosku, czyli "ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia dziecka". W części I, punkt 1, wpisz swoje imię, nazwisko, PESEL, obywatelstwo, adres (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu i numer mieszkania), telefon oraz adres e-mail. W punkcie 2, wpisz dane dziecka/dzieci, dla których ubiegasz się o świadczenie: imię, nazwisko, PESEL, obywatelstwo i datę urodzenia. W części II, oświadcz, że zapoznałeś/zapoznałaś się z warunkami uprawniającymi do świadczenia. Uzupełnij brakujące oświadczenia zgodnie z wymaganiami programu, z którego pochodzi wniosek. Zaznacz odpowiednią opcję i w razie potrzeby uzupełnij adres. Podaj dane osoby/osób, których dotyczy wniosek (imię, nazwisko, PESEL, numer, miejscowość, data, adres, instytucja). Wskaż preferowaną formę wypłaty świadczenia oraz podaj numer konta bankowego, nazwę banku. Zaznacz dokumenty dołączone do wniosku i ewentualnie dopisz brakujące. Zapoznaj się z pouczeniem i zaznacz, że się z nim zapoznałeś/zapoznałaś. Wypełnij miejscowość i datę, a następnie podpisz wniosek. Uzupełnij ewentualne przypisy.

Dane

adres, adres e-mail, data, dokument 1, dokument 2, forma wypłaty świadczenia, imię, informacja 1, informacja 2, informacja 3, informacja 4, informacja o terminie składania wniosku, instytucja, kod pocztowy, miejscowość, nazwa banku, nazwa ministerstwa, nazwa organu, nazwisko, numer, numer domu, numer konta, numer mieszkania, obywatelstwo, okres, opcja 1, opcja 2, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, oświadczenie 4, pesel, poz., przypis 1, przypis 2, przypis 3, przypis 4, przypis 5, telefon, ulica, warunek 1, warunek 2, świadczenie

Złóż Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia dziecka. Wypełnij formularz z danymi osobowymi oraz informacjami dotyczącymi celu wniosku i osób lub rzeczy objętych. Dołącz wymagane dokumenty i zaznacz preferowaną formę wypłaty. Przeczytaj i zaakceptuj pouczenie przed podpisaniem. Gotowy wniosek należy złożyć osobiście w odpowiednim urzędzie.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] (poz. …)

WZÓR

[NAZWA ORGANU]

[ADRES]

WNIOSEK O [CEL WNIOSKU]

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o [ŚWIADCZENIE], zwanej dalej „osobą ubiegającą się”.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [Obywatelstwo]

[ADRES]

[Miejscowość] [Kod pocztowy]

[Ulica] [Numer domu] [Numer mieszkania]

[TELEFON] [ADRES E-MAIL]

2. [CEL WNIOSKU DOTYCZĄCY OSÓB/RZECZY]:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [Obywatelstwo] [DATA]

2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [Obywatelstwo] [DATA]

3. [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [Obywatelstwo] [DATA]

Część II

Oświadczenie dotyczące [CEL WNIOSKU]

Oświadczam, że:

 zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do [ŚWIADCZENIE],

 [OŚWIADCZENIE 1],

 [OŚWIADCZENIE 2],

 [OŚWIADCZENIE 3],

 [OŚWIADCZENIE 4],

□ [OPCJA 1]

□ [OPCJA 2] (w przypadku zaznaczenia wypełnić poniższe pole):

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

(Dane [OSÓB/RZECZY]: [IMIĘ], [NAZWISKO] oraz, jeżeli są znane: [PESEL], [NUMER], [Miejscowość], [DATA], [ADRES] [INSTYTUCJA])

Proszę o [FORMA WYPŁATY ŚWIADCZENIA] na następujący nr [NUMER KONTA]

w [BANK]

[NAZWA BANKU]

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) □ [DOKUMENT 1]

2) □ [DOKUMENT 2]

3) .........................

Pouczenie

[INFORMACJA 1]

[INFORMACJA 2]

[INFORMACJA 3]

[INFORMACJA 4]

[ŚWIADCZENIE] nie przysługuje, jeżeli:

1) [WARUNEK 1];

2) [WARUNEK 2].

[INFORMACJA O TERMINIE SKŁADANIA WNIOSKU]

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. Oświadczam, że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

[Miejscowość] [DATA]

( [Miejscowość], [DATA] i podpis osoby ubiegającej się)

1) [PRZYPIS 1]

2) [PRZYPIS 2]

3) [PRZYPIS 3]

4) [PRZYPIS 4]

5) [PRZYPIS 5]

Złóż kompletny Wniosek o świadczenie urodzeniowe zgodny z wymaganiami. Nie zapomnij dołączyć wszystkich dokumentów i zaznaczyć preferowanej formy wypłaty. Pamiętaj o przeczytaniu pouczenia i oświadczeniu o prawdziwości danych. Termin składania wniosków oraz lista wymaganych dokumentów znajdują się w instrukcji do wniosku.