Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wniosek wielkimi literami. W polu SYMBOL_DOKUMENTU należy wpisać symbol dokumentu. W polu RODZAJ_ŚWIADCZENIA należy wpisać rodzaj świadczenia, o które się ubiega wnioskodawca, czyli "jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka". W polu NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] należy wpisać nazwę instytucji, do której składany jest wniosek. W polach FIRMA i ADRES należy wpisać nazwę i adres instytucji, do której składany jest wniosek. W polu INSTYTUCJA należy wpisać nazwę instytucji, do której należy osoba składająca wniosek. W części I, w sekcji Dane wnioskodawcy, należy wpisać imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia oraz numer dokumentu tożsamości (jeśli PESEL nie został nadany). Należy również podać adres, adres dodatkowy (zgodnie z instrukcją w nawiasie), adres zamieszkania, numer telefonu (opcjonalnie) oraz adres e-mail (obowiązkowy przy składaniu wniosku drogą elektroniczną). W sekcji 2 należy wpisać dane dziecka, na które wnioskowane jest świadczenie: imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia i numer dokumentu tożsamości (jeśli PESEL nie został nadany) oraz adres. Jeśli wnioskodawca ubiega się o świadczenie na więcej niż jedno dziecko, należy wypełnić załącznik. W sekcji 3 należy wpisać dane wszystkich członków rodziny wnioskodawcy, zgodnie z definicją rodziny podaną w dokumencie. Jeśli liczba członków rodziny przekracza miejsce w formularzu, należy wypełnić załącznik. W sekcji 4 należy zaznaczyć instytucję, do której opłacane są składki na ubezpieczenie zdrowotne za wnioskodawcę i członków jego rodziny. Jeśli składki nie są opłacane, należy zaznaczyć odpowiednią opcję. W sekcji 5 należy podać dane dotyczące dochodów członków rodziny, zgodnie z instrukcją w nawiasie. W części II, w sekcji 1, znajduje się pouczenie, które należy przeczytać. W sekcji 2 znajduje się oświadczenie, pod którym należy się podpisać i podać datę oraz miejscowość. Należy również wymienić dokumenty dołączone do wniosku. Na końcu dokumentu należy wpisać numer strony, liczbę stron oraz wersję dokumentu.
Dane: adres, adres (2), adres zamieszkania, członek_rodziny, członkowie_rodziny, dane osoby -, data, email, firma, imię, informacja, informacja_o_dochodach, instytucja, liczba_stron, lista_dokumentów, miejscowość, nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie, nazwisko, numer, numer_dokumentu, numer_strony, okres, opcja, osoba, osoby, oświadczenie, pesel, podpis, pouczenie, przepis, rodzaj_świadczenia, symbol_dokumentu, symbol_załącznika, telefon, wchodzącej w skład rodziny, wersja_dokumentu

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka jest dokumentem składanym do odpowiedniego organu w celu ubiegania się o świadczenie. Formularz należy wypełnić zgodnie z instrukcjami, używając wielkich liter i zaznaczając pola wyboru. Dokument zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, członków rodziny, dochodów oraz oświadczenia. Dodatkowo, należy dołączyć wymagane dokumenty.

[SYMBOL_DOKUMENTU] / [SYMBOL_DOKUMENTU]

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO [RODZAJ_ŚWIADCZENIA](ZAŁĄCZNIK)ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА [RODZAJ_ŚWIADCZENIA](ДОДАТОК)

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru [PESEL]. / Поля «Серія та номер dokumentu, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер [PESEL].

3. Pola wyboru zaznaczaj  lub . / Поля для вибору позначте  або .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] (1)НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] (1)

[FIRMA]

[FIRMA]ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] (1)АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] (1)[ADRES](1) Przez organ właściwy rozumie się [INSTYTUCJA] osoby składającej wniosek. / Під відповідним органом мається на увазі [INSTYTUCJA] особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I / ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o [RODZAJ_ŚWIADCZENIA], zwanej dalej „wnioskodawcą” / Дані особи, що клопочеться про надання [RODZAJ_ŚWIADCZENIA], що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКА[IMIĘ] / [IMIĘ]:[IMIĘ][NAZWISKO] / [NAZWISKO]:[NAZWISKO][PESEL] / [PESEL]:[PESEL] [DATA] / [DATA]: (dd / mm / rrrr) [NUMER_DOKUMENTU] (1) / [NUMER_DOKUMENTU] (1)

[ADRES] / [ADRES]:[ADRES][ADRES] (2) / [ADRES] (2)[ADRES](1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [PESEL]. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер [PESEL].(2) Wpisz odpowiednio: [INFORMACJA]. / [INFORMACJA].

ADRES ZAMIESZKANIA / АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ[ADRES][TELEFON] (1) / [TELEFON] (1)[EMAIL] (2) / [EMAIL] (2)(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. / Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. / Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

2. Składam wniosek o [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] na następujące [OSOBY]: / Я клопочуся про надання [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] на наступних [OSOBY]:(Jeżeli liczba [OSOBY], na które ustala się prawo do [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik [SYMBOL_ZAŁĄCZNIKA]) / (Якщо кількість [OSOBY], для яких встановлено право на [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] більша, то додатково заповнюється додаток [SYMBOL_ZAŁĄCZNIKA] та додається до цієї форми)

DANE [OSOBA] - [NUMER] / ДАНІ [OSOBA] - [NUMER][IMIĘ] / [IMIĘ]:[IMIĘ][NAZWISKO] / [NAZWISKO]:[NAZWISKO][PESEL] / [PESEL]:[PESEL] [DATA] / [DATA]: (dd / mm / rrrr) [NUMER_DOKUMENTU] (1) / [NUMER_DOKUMENTU] (1)

[ADRES] / [ADRES]:[ADRES](1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [PESEL]. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер [PESEL].

3. Dane członków rodziny / Дані членів сім’ї

Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio: / Впишіть сюди всіх членів вашої сім’ї, тобто відповідно:- [CZŁONEK_RODZINY], / [CZŁONEK_RODZINY],- [CZŁONEK_RODZINY], / [CZŁONEK_RODZINY],- [CZŁONEK_RODZINY]. / [CZŁONEK_RODZINY].

Definicja rodziny: zgodnie z [PRZEPIS] rodzina oznacza odpowiednio: [CZŁONKOWIE_RODZINY]. / Визначення сім'ї: відповідно до [PRZEPIS] під сім'єю розуміються відповідно: [CZŁONKOWIE_RODZINY].

Do członków rodziny nie zalicza się: / До членів сім'ї не входять:- [CZŁONEK_RODZINY], / [CZŁONEK_RODZINY],- [CZŁONEK_RODZINY], / [CZŁONEK_RODZINY],- [CZŁONEK_RODZINY]. / [CZŁONEK_RODZINY].

W skład mojej rodziny wchodzą: / До складу моєї сім’ї входять:(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik [SYMBOL_ZAŁĄCZNIKA]) / (Якщо до складу сім’ї входить більше людей, слід додатково заповнити і додати до цієї форми додаток [SYMBOL_ZAŁĄCZNIKA])

DANE OSOBY - [NUMER], WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY / ДАНІ ОСОБИ - [NUMER], ЩО ВХОДИТЬ В СКЛАД СІМ’Ї[IMIĘ] / [IMIĘ]:[IMIĘ][NAZWISKO] / [NAZWISKO]:[NAZWISKO][PESEL] / [PESEL]:[PESEL] [NUMER_DOKUMENTU] (1) / [NUMER_DOKUMENTU] (1)

[ADRES]/ [ADRES]:[ADRES](1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [PESEL]. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер [PESEL].

4. Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny: / Вказати орган, куди сплачуються внески на медичне страхування за Вас та членів Вашої сім’ї.[FIRMA] / [FIRMA][ADRES] (1) / [ADRES] (1)(1) Zaznacz „[OPCJA]”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojej rodziny nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. / Вказати «[OPCJA]», якщо ні за вас, ні за будь-кого з членів вашої сім’ї не сплачуються внески на медичне страхування.

5. Dane dotyczące dochodów członków rodziny / Дані, що стосуються доходów членів сім’ї[INFORMACJA_O_DOCHODACH](1) Wpisz [OKRES], z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. / Вкажіть [OKRES], дохід за який використовується для визначення доходу сім'ї.

CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA / ЧАСТИНА ІІ РОЗ’ЯS_NЕННЯ ТА ЗАЯВИ

1. POUCZENIE / РОЗ’ЯСNЕННЯ:[POUCZENIE]

2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do [RODZAJ_ŚWIADCZENIA] / Заява стосується надання права на [RODZAJ_ŚWIADCZENIA]Oświadczam, że: / Заявляю, що:[OŚWIADCZENIE]

[DATA] [PODPIS] / [PODPIS] ([MIEJSCOWOŚĆ]) (Podpis wnioskodawcy) / (Підпис заявника)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:[LISTA_DOKUMENTÓW]

strona: [NUMER_STRONY]/[LICZBA_STRON] wersja: [WERSJA_DOKUMENTU]сторінка: [NUMER_STRONY]/[LICZBA_STRON] версія: [WERSJA_DOKUMENTU]

Złożenie wniosku o ustalenie prawa do zapomogi z tytułu urodzenia dziecka wymaga starannej wypełnienia formularza i dołączenia niezbędnych dokumentów. Pamiętaj o zaznaczeniu organu, do którego odprowadzane są składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz udokumentowaniu dochodów członków rodziny. Po wypełnieniu podpisz dokument i dołącz wszystkie załączniki.