Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty i adresu zamieszkania w prawym górnym rogu dokumentu. Następnie należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy. Pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać adres zamieszkania, adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania), numer PESEL, nazwę pracodawcy oraz numer telefonu kontaktowego. W nagłówku, po prawej stronie, należy wpisać nazwę urzędu gminy/miasta oraz stanowisko i nazwę firmy/instytucji, do której kierowany jest wniosek. W treści wniosku, należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek, oraz rodzaj świadczenia, o które się ubiega. Należy określić rodzaj zajęć, podczas których doszło do wypadku. Należy podać datę i godzinę wypadku. Należy wpisać rodzaj zajęć, podczas których doszło do wypadku oraz sygnaturę i datę protokołu powypadkowego. Należy określić okres niezdolności do pracy, za który wnioskodawca nie zachował prawa do świadczenia, podając datę rozpoczęcia i zakończenia tego okresu. W dalszej części wniosku należy wskazać preferowany adres do korespondencji. W sekcji dotyczącej wypłaty świadczenia należy wybrać jedną z opcji: przelew na konto bankowe lub odbiór osobisty w kasie. W przypadku wyboru przelewu, należy podać numer rachunku bankowego oraz nazwę banku. W przypadku wyboru odbioru osobistego, należy wskazać miejsce odbioru. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. Pod listą załączników należy wymienić załączone dokumenty: protokół powypadkowy, dokumentację medyczną oraz dokumentację finansową. Na samym dole wniosku należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych, podając podstawę prawną, oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, data protokołu, data rozpoczęcia niezdolności, data zakończenia niezdolności, dokumentacja finansowa, dokumentacja medyczna, firma, imię, miejsce odbioru, nazwisko, numer konta, okres, pesel, podstawa prawna, rodzaj zajęć, rodzaj świadczenia, sygnatura, telefon

Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu to dokument składany przez osobę poszkodowaną w wyniku wypadku podczas wykonywania określonych zajęć. Wnioskodawca zobowiązuje się do udowodnienia niezdolności do pracy wskutek uszczerbku na zdrowiu, a także do udokumentowania zgromadzonych strat. Wniosek oparty jest na określonej podstawie prawnej i zawiera prośbę o wypłatę określonego rodzaju świadczenia.

[ADRES], dnia [DATA]

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]

[PESEL]

[FIRMA]

[TELEFON]

 

Wójt (Burmistrz, Prezydent miasta)

[FIRMA]

 

Wniosek

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o wypłatę [RODZAJ ŚWIADCZENIA] za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w [RODZAJ ZAJĘĆ].

Oświadczam, że w dniu [DATA] o godz. [OKRES] uległem/łam wypadkowi podczas udziału w [RODZAJ ZAJĘĆ], zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr [SYGNATURA] z dnia [DATA], stanowiącym załącznik do wniosku.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/łam prawa do [RODZAJ ŚWIADCZENIA] obejmuje okres od dnia [DATA] do dnia [DATA], co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

 

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany [ADRES].

 

Należną kwotę [RODZAJ ŚWIADCZENIA]:

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr [NUMER KONTA] prowadzony przez [FIRMA]

2) odbiorę osobiście w kasie [MIEJSCE].

 

[PODPIS]

 

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) [DOKUMENTACJA MEDYCZNA];

3) [DOKUMENTACJA FINANSOWA].

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w [PODSTAWA PRAWNA], w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

 

[PODPIS]

 

*) Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o rekompensatę za uszczerbek na zdrowiu zawiera szczegółowe informacje dotyczące wypadku, niezdolności do pracy oraz żądanej rekompensaty. Dokument ten składa się z formalnego wniosku, informacji o okolicznościach wypadku, załączników i oświadczeń dotyczących danych osobowych. W przypadku potrzeby dodatkowych informacji, można skierować korespondencję na wskazany adres.