Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy zapoznać się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego zawartymi w części drugiej wniosku. Wniosek należy wypełniać wielkimi literami. Pola dotyczące serii i numeru dokumentu tożsamości należy wypełnić tylko w przypadku braku numeru PESEL. Pola wyboru należy zaznaczyć krzyżykiem lub pozostawić puste. W polu "Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia pielęgnacyjnego" należy wpisać nazwę odpowiedniego organu. Następnie należy podać adres tego organu, wpisując kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu i numer mieszkania. W części pierwszej wniosku należy podać dane osoby składającej wniosek, czyli imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, obywatelstwo oraz serię i numer dokumentu tożsamości, jeśli PESEL nie został nadany. Należy również podać adres zamieszkania wnioskodawcy, w tym adres, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, opcjonalnie numer telefonu oraz adres e-mail, który jest obowiązkowy przy składaniu wniosku drogą elektroniczną. Następnie należy podać dane osoby wymagającej opieki, czyli imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, obywatelstwo, stan cywilny oraz serię i numer dokumentu tożsamości, jeśli PESEL nie został nadany. Należy również podać adres zamieszkania osoby wymagającej opieki, w tym adres, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania oraz opcjonalnie numer telefonu. W części drugiej wniosku należy zapoznać się z pouczeniem dotyczącym warunków przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego, przypadków, w których świadczenie nie przysługuje oraz informacji o zbiegu uprawnień. Należy złożyć oświadczenia zgodnie z instrukcją zawartą w części drugiej wniosku, podając dane członków rodziny przebywających za granicą, jeśli dotyczy. Należy również wypełnić dodatkowe oświadczenie, jeśli spełnione są określone warunki. Na końcu części drugiej należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis. W części trzeciej wniosku, jeśli dotyczy, należy złożyć oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego. Należy podać informacje o rachunku bankowym. Należy wymienić dokumenty dołączone do wniosku. Na końcu części trzeciej należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis. Należy pamiętać o wypełnieniu pól dotyczących numeru strony i wersji dokumentu.
- Dane
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego pozwala ubiegać się o pomoc finansową związaną z rezygnacją z pracy zarobkowej. Wypełnij wniosek zgodnie z instrukcjami dotyczącymi danych osobowych oraz adresu. W części drugiej znajdziesz warunki przysługiwania świadczenia oraz konieczne oświadczenia. W trzeciej części możesz złożyć dodatkowe dokumenty potwierdzające potrzebę wsparcia.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru [PESEL].
4. Pola wyboru zaznaczaj [X] lub [ ].
NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1)
[NAZWA ORGANU]
ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1)
01. [ADRES]
02. [KOD POCZTOWY] 03. [MIEJSCOWOŚĆ]
-
04. [ULICA]
05. [NUMER DOMU] 06. [NUMER MIESZKANIA]
(1) Przez organ właściwy rozumie się [OPIS ORGANU].
CZĘŚĆ I
1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie pielęgnacyjne, zwanej dalej „wnioskodawcą”
DANE WNIOSKODAWCY
01. [IMIĘ]
02. [NAZWISKO]
03. [PESEL] 04. [DATA URODZENIA] 05. [SERIA I NUMER DOKUMENTU] (1)
06. [OBYWATELSTWO]
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [PESEL].
ADRES ZAMIESZKANIA
01. [ADRES]
02. [KOD POCZTOWY] 03. [MIEJSCOWOŚĆ]
-
04. [ULICA]
05. [NUMER DOMU] 06. [NUMER MIESZKANIA] 07. [TELEFON] (1)
08. [ADRES E-MAIL] (2)
(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.
(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.
strona: [NUMER STRONY]/[LICZBA STRON] wersja: [WERSJA DOKUMENTU]
Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad:
DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[PESEL] [DATA URODZENIA] [SERIA I NUMER DOKUMENTU] (1)
[OBYWATELSTWO]
[STAN CYWILNY] (2)
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru [PESEL].
(2) Wpisz odpowiednio: [OPCJE STANU CYWILNEGO]
ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI
[ADRES]
[KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]
-
[ULICA]
[NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA] [TELEFON] (1)
(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.
CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA
1) POUCZENIE
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
[WARUNKI PRZYSŁUGIWANIA ŚWIADCZENIA]
[INFORMACJE O ŚWIADCZENIU PIELĘGNACYJNYM]
Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:
[PRZYPADKI, KIEDY ŚWIADCZENIE NIE PRZYSŁUGUJE]
[INFORMACJE O ZBIEGU UPRAWNIEŃ]
Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić [ORGAN] o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu wnioskodawcy lub członka jego rodziny poza granicę [KRAJ].
Niepoinformowanie [ORGANU] o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
strona: [NUMER STRONY]/[LICZBA STRON] wersja: [WERSJA DOKUMENTU]
2) OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
2.1 Oświadczam, że:
[OŚWIADCZENIA]
[DANE CZŁONKÓW RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ]
2.2) Wypełnij poniższe oświadczenie jeśli jesteś osobą, [WARUNKI DODATKOWEGO OŚWIADCZENIA].
Oświadczam, że:
[TREŚĆ DODATKOWEGO OŚWIADCZENIA]
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] (Podpis wnioskodawcy)
[PODPIS]
CZĘŚĆ III
[OŚWIADCZENIE O ZAPRZESTANIU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO - JEŚLI DOTYCZY]
[INFORMACJE O RACHUNKU BANKOWYM]
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
[LISTA DOKUMENTÓW]
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] (Podpis wnioskodawcy)
[PODPIS]
Wnioskujący zobowiązany jest do informowania organu o każdej zmianie mającej wpływ na świadczenie. Fałszywe oświadczenia mogą skutkować koniecznością zwrotu otrzymanych świadczeń. Wnioskodawca musi być świadomy odpowiedzialności za złożone oświadczenia.