Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W części I, punkt 1, należy wpisać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie, jej numer PESEL oraz adres zamieszkania i numer telefonu. W miejscu oznaczonym jako "OKRES" należy wpisać odpowiedni okres, np. datę urodzenia, datę zameldowania itp. W punkcie 2 należy wpisać imię, nazwisko i numer PESEL każdej osoby uprawnionej do świadczeń oraz okres, za który ubiega się o świadczenie. W punkcie 3 należy podać dane wszystkich członków rodziny, w tym dzieci do 25 roku życia, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, spełniającego określone kryteria. W każdym przypadku należy podać imię, PESEL oraz odpowiednie okresy. W punkcie 4 należy zaznaczyć organ, do którego opłacane są składki na ubezpieczenie zdrowotne, wybierając odpowiednią opcję lub wpisując nazwę i adres innego organu. W punkcie 5.1 należy wpisać łączną kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób w danym roku. W punktach 5.2 i 5.3 należy podać informacje o utracie lub uzyskaniu dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku, wraz z uzasadnieniem. Na końcu części I należy podać datę i miejscowość oraz złożyć podpis. W części II znajdują się oświadczenia, które należy wypełnić i podpisać. W zależności od sytuacji, oświadczenia składa przedstawiciel ustawowy, pełnomocnik lub pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów. Należy podać datę i miejscowość oraz złożyć podpis pod każdym oświadczeniem. Należy również podać dane osób zobowiązanych do alimentacji, w tym imię, datę urodzenia, adres, stopień pokrewieństwa i informacje o alimentach. Na końcu należy wymienić dołączone do wniosku dokumenty, zapoznać się z pouczeniem i podpisać oświadczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Należy również podać datę i miejscowość. Na samym końcu znajdują się przepisy prawne.
- Dane
adres, data, data urodzenia, definicja utraty dochodu, definicja uzyskania dochodu, firma, imię, informacje o alimentach, informacje o kryteriach dotyczących członków rodziny, informacje o obowiązku powiadomienia, informacje o podstawie prawnej, kwota, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, oświadczenie, pesel, przepis prawny, punkt pouczenia, stopień pokrewieństwa, telefon, wyjaśnienie do punktu 5.2, zmiana w sytuacji
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego jest dokumentem zawierającym dane osob ubiegających się o świadczenia oraz członków rodziny, informacje o składkach na ubezpieczenie zdrowotne, kwotach alimentów i innych danych istotnych dla przysługujących świadczeń.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]
[OKRES] [OKRES]
[ADRES] [TELEFON]
[OKRES] [OKRES]
[OKRES] [OKRES] [OKRES]
2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
Lp. | [IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby uprawnionej | [PESEL] | [OKRES]
---|---|---|---
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
7 | | |
3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, [INFORMACJE O KRYTERIACH DOTYCZĄCYCH CZŁONKÓW RODZINY].
W skład rodziny wchodzą:
1. [IMIĘ] [OKRES] [OKRES]
[PESEL] [OKRES]
2. [IMIĘ] [OKRES] [OKRES]
[PESEL] [OKRES]
3. [IMIĘ] [OKRES] [OKRES]
[PESEL] [OKRES]
4. [IMIĘ] [OKRES] [OKRES]
[PESEL] [OKRES]
5. [IMIĘ] [OKRES] [OKRES]
[PESEL] [OKRES]
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, [INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ].
□ [FIRMA]
□ [FIRMA]
□ [FIRMA]
□ [FIRMA]
□ [FIRMA]
□ [FIRMA] ([FIRMA] i [ADRES])
□ inne ([FIRMA] i [ADRES])
5. Inne dane
5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku [OKRES] [KWOTA] zł [KWOTA] gr.
5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku [OKRES]/[OKRES] utrata dochodu.
5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku [OKRES]/[OKRES] uzyskanie dochodu.
*) [WYJAŚNIENIE DO PUNKTU 5.2]
**) Niepotrzebne skreślić.
***) [DEFINICJA UTRATY DOCHODU]
****) [DEFINICJA UZYSKANIA DOCHODU]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Część II
1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów)
Oświadczam, że:
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów)
Oświadczam, że:
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Oświadczam, że:
- [OŚWIADCZENIE]
- [OŚWIADCZENIE]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Oświadczam, że:
[OŚWIADCZENIE]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Oświadczam, że:
do alimentacji są zobowiązani:
1) [IMIĘ], [DATA URODZENIA], [ADRES], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA], [INFORMACJE O ALIMENTACH]
2) [IMIĘ], [DATA URODZENIA], [ADRES], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA], [INFORMACJE O ALIMENTACH]
3) [IMIĘ], [DATA URODZENIA], [ADRES], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA], [INFORMACJE O ALIMENTACH]
4) [IMIĘ], [DATA URODZENIA], [ADRES], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA], [INFORMACJE O ALIMENTACH]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
W przypadku [ZMIANY W SYTUACJI], osoba uprawniona jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.
[INFORMACJA O OBOWIĄZKU POWIADOMIENIA]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) [NAZWA DOKUMENTU]
2) [NAZWA DOKUMENTU]
3) [NAZWA DOKUMENTU]
4) [NAZWA DOKUMENTU]
5) [NAZWA DOKUMENTU]
6) [NAZWA DOKUMENTU]
Pouczenie
1. [PUNKT POUCZENIA]
2. [PUNKT POUCZENIA]
3. [PUNKT POUCZENIA]
4. [PUNKT POUCZENIA]
5. [PUNKT POUCZENIA]
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[DATA]
([MIEJSCOWOŚĆ], podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
1) [PRZEPIS PRAWNY]
2) [PRZEPIS PRAWNY]
3) [PRZEPIS PRAWNY]
4) [PRZEPIS PRAWNY]
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego to formalny dokument składany w celu uzyskania świadczeń alimentacyjnych. Wymaga on precyzyjnych informacji oraz dokumentów potwierdzających sytuację materialną wnioskodawcy.