Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy wypełnić adres organu właściwego wierzyciela realizującego zaliczkę alimentacyjną. W części I, punkcie 1 należy wpisać dane osoby ubiegającej się o zaliczkę: imię, nazwisko, PESEL, NIP, stan cywilny, obywatelstwo, adres i telefon. W punkcie 2 należy wpisać dane dzieci, dla których wnosi się o zaliczkę: imię, nazwisko, PESEL oraz nazwę szkoły, do której uczęszczają. W punkcie 3 należy podać dane członków rodziny, w tym dzieci do 25 roku życia oraz dzieci powyżej 25 roku życia z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeśli rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne: imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa i PESEL. W punkcie 4 należy uzupełnić inne dane, jeśli dotyczy, np. dochody z innych źródeł. W części II należy złożyć oświadczenia. Przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej wypełnia punkt 1, a pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się wypełnia punkt 2. Należy pamiętać o dacie i podpisie. W części III należy opisać dochód z działalności opodatkowanej w danym roku kalendarzowym, wskazując formę opodatkowania, opis dochodu i kwotę. Należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis. W części IV należy opisać dochód niepodlegający opodatkowaniu w danym roku kalendarzowym, wskazując źródło dochodu i kwotę. Należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis. Część V wypełnia organ właściwy. W części VI należy oświadczyć dochód członków rodziny w poprzednim roku kalendarzowym. Należy podać miejscowość, datę i złożyć podpis. Na końcu należy wymienić dołączone do wniosku dokumenty, podpisać pouczenie i złożyć podpis pod wnioskiem.

Dane

adres, adres organu właściwego, data, dochód, dokument, forma opodatkowania, imię, kwota, miejscowość, nazwa szkoły, nazwisko, nip, obywatelstwo, okres, opis, opis dochodu, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, oświadczenie 4, oświadczenie 5, oświadczenie 6, pesel, podpis, powierzchnia, stan cywilny, stopień pokrewieństwa, telefon, treść pouczenia, źródło dochodu

Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej jest dokumentem skierowanym do organu właściwego wierzyciela, mającym na celu uzyskanie wsparcia finansowego. Formularz zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych osobowych wnioskodawcy, członków rodziny oraz dochodów z poprzednich lat.

Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej

Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną:[ADRES]:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się**)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [NIP]

[STAN CYWILNY] [OBYWATELSTWO]

[ADRES] [TELEFON]

 

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

  [SZKOŁA]

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

1

2

3

4

5

6

7

 

*) [INFORMACJA O ORGANIE WŁAŚCIWYM]**) [INFORMACJA O OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ]***) [INFORMACJA O CUDZOZIEMCACH]

 

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, któreukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługujeświadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującegosię pod opieką opiekuna prawnego.

 

W skład rodziny wchodzą:

[LP] [IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [PESEL]

1

2

3

4

5

 

4. Inne dane

[PUNKT] [OPIS] [KWOTA] [KWOTA]

4.1

4.2

4.3

4.4

 

*) [INFORMACJA O CUDZOZIEMCACH]**) [INFORMACJA O ROKU KALENDARZOWYM]

Część II.

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej)

Oświadczam, że:

- [OŚWIADCZENIE 1]- [OŚWIADCZENIE 2]- [OŚWIADCZENIE 3]- [OŚWIADCZENIE 4]- [OŚWIADCZENIE 5]- [OŚWIADCZENIE 6]

[DATA]([PODPIS])

2. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej  (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się)

Oświadczam, że:

- [OŚWIADCZENIE 1]- [OŚWIADCZENIE 2]- [OŚWIADCZENIE 3]- [OŚWIADCZENIE 4]- [OŚWIADCZENIE 5]

[DATA]([PODPIS])

*) [INFORMACJA DODATKOWA]**) [INFORMACJA DODATKOWA]

 

[INFORMACJA O ZMIANACH]

 

[DATA]([PODPIS])

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:[DOKUMENT][DOKUMENT][DOKUMENT][DOKUMENT]

 

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

 

[DATA]([PODPIS])

Część III

 

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym [OKRES] uzyskałam/em dochód z działalnościopodatkowanej w formie:

 

[FORMA OPODATKOWANIA]

[FORMA OPODATKOWANIA]

 

[OPIS DOCHODU] [KWOTA] [KWOTA]

 

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] ([PODPIS])

 

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

 

*) [INFORMACJA DODATKOWA]**) [INFORMACJA O ROKU KALENDARZOWYM]

Część IV

 

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym [OKRES] uzyskałam/emdochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznychw wysokości [KWOTA] [KWOTA]

z tytułu:

  [LP] [ŹRÓDŁO DOCHODU] [KWOTA]  1 ([POWIERZCHNIA])  2  3  4

 

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] ([PODPIS])

 

*) [INFORMACJA DODATKOWA]**) [INFORMACJA O ROKU KALENDARZOWYM]***) [INFORMACJA DODATKOWA]

 

 

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

Część V(Wypełnia organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjną)

 

[LP] [IMIĘ] [NAZWISKO] [DOCHÓD] [DOCHÓD] [DOCHÓD]

123456Razem7

 

[INFORMACJE O DOCHODACH]

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] ([PODPIS])

*) [INFORMACJA DODATKOWA]**) [INFORMACJA DODATKOWA]***) [INFORMACJA DODATKOWA]

 

Część VI*)

Oświadczam**), że w poprzednim roku kalendarzowym [OKRES] dochód członków rodziny

wyniósł:

 

Wniosek o zaliczkę alimentacyjną wymaga podania kompleksowych informacji dotyczących dochodów i członków rodziny. Dokładne wypełnienie dokumentu pozwoli uzyskać wsparcie finansowe dla uprawnionych. Niezbędne dokumenty i pouczenia dotyczące wniosku są kluczowe dla jego skuteczności.