Wniosek o uzyskanie środków Funduszu Przeciwdziałania COVID 19 dla jst

Prawo

finansowe

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę gminy, powiatu lub województwa składającego wniosek. Następnie należy określić stanowisko osoby podpisującej wniosek. W polu "Załącznik nr" wpisujemy sygnaturę załącznika, jeśli dotyczy. W polu "Organ" wpisujemy nazwę organu, do którego kierowany jest wniosek. W kolejnym wierszu należy uzupełnić pełną nazwę firmy lub instytucji ubiegającej się o dofinansowanie w nawiasie okrągłym. W polu "Teryt" należy wpisać obszar terytorialny, którego dotyczy wniosek. W pierwszym punkcie wniosku należy wpisać kwotę wnioskowanych środków. W drugim punkcie należy podać numer konta bankowego, na które mają zostać przelane środki. W trzecim punkcie należy opisać przedmiot i krótki opis inwestycji, nie przekraczając 500 znaków. W czwartym punkcie należy określić planowany miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji inwestycji. W piątym punkcie należy podać szacowany koszt inwestycji w złotych. W szóstym punkcie należy określić relację kosztu inwestycji z punktu 5 do planowanych dochodów ogółem jednostki samorządu terytorialnego w roku rozpoczęcia realizacji inwestycji. W siódmym punkcie, podpunkt a, należy uzasadnić wniosek zgodnie z kryterium 1, nie przekraczając 500 znaków. W podpunkcie b należy uzasadnić wniosek zgodnie z kryterium 2, w formie wskaźnikowej. W podpunkcie c należy uzasadnić wniosek zgodnie z kryterium 3, w formie wskaźnikowej. W podpunkcie d należy podać udział procentowy mieszkańców jednostki samorządu terytorialnego, na których inwestycja wywiera korzystny wpływ, oraz uzasadnić tę wartość, nie przekraczając 500 znaków. W podpunkcie e należy opisać spodziewany efekt planowanej inwestycji w formie wskaźnikowej. W podpunkcie f należy opisać wpływ planowanej inwestycji na określony cel, jeśli inwestycja może mieć taki wpływ, nie przekraczając 500 znaków. W podpunkcie g należy opisać zapewnienie dostępności w rozumieniu wskazanego przepisu prawnego, nie przekraczając 500 znaków. W tabeli dotyczącej klasyfikacji budżetowej należy wpisać odpowiednie działy i rozdziały oraz określić udział wydatków z funduszu w wartości planowanej inwestycji w procentach. W części zobowiązującej należy wpisać nazwę gminy, powiatu lub województwa oraz nazwę firmy lub instytucji. Należy uzupełnić imię i nazwisko oraz datę i miejscowość podpisania wniosku przez osoby reprezentujące wnioskodawcę.

Dane

cel inwestycji, data, dział, firma, forma, gmina/powiat/województwo, imię, instytucja pośrednicząca, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kwota wnioskowanych środków, liczba (dni), miejscowość, nazwa funduszu, nazwa instytucji pośredniczącej, numer konta, okres, okres sprawozdawczy, organ, przedmiot i krótki opis inwestycji, przepis prawny, przepis prawny (logo), przepis prawny (sprawozdawczość), przykładowe wskaźniki efektu inwestycji, przykładowe wskaźniki kryterium 2, przykładowe wskaźniki kryterium 3, relacja kosztu do dochodów, rodzaj instytucji, rozdział, spodziewany efekt planowanej inwestycji, stanowisko, sygnatura, szacowany koszt inwestycji, teryt, udział (%) mieszkańców, udział wydatków z funduszu (%), uzasadnienie udziału mieszkańców, wpływ na cel inwestycji, zapewnienie dostępności

Wniosek o uzyskanie środków Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 dla jednostki samorządu terytorialnego to oficjalny dokument skierowany do instytucji pośredniczącej, mający na celu wsparcie finansowe w ramach określonych inwestycji. Dokument zawiera informacje dotyczące wnioskowanej kwoty, numeru konta, opisu inwestycji, planowanego okresu realizacji, szacowanego kosztu oraz uzasadnienie projektu.

[GMINA/POWIAT/WOJEWÓDZTWO]

[STANOWISKO]

Załącznik nr [SYGNATURA]

[ORGAN]

……………………………………………………………

WZÓR Wniosek

pośrednictwem

……………………………………………………..

o uzyskanie środków [NAZWA FUNDUSZU]

[INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA]

………………………………………………………

dla [RODZAJ INSTYTUCJI]

……………………………

([FIRMA])

([NAZWA INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ])

……………………………………………………..

([TERYT])

1. Kwota wnioskowanych środków:

2. Numer konta:

3. Przedmiot i krótki opis inwestycji: (maks. 500 znaków)

4. Planowane miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji inwestycji: [OKRES]

5. Szacowany koszt inwestycji: (w złotych)

6. Relacja kosztu z pkt 5 do planowanych dochodów ogółem [RODZAJ INSTYTUCJI] w roku rozpoczęcia realizacji inwestycji:

7. Uzasadnienie:

a) [KRYTERIUM 1] (maks. 500 znaków)

b) [KRYTERIUM 2] (w formie wskaźnikowej)

[PRZYKŁADOWE WSKAŹNIKI KRYTERIUM 2]

c) [KRYTERIUM 3] (w formie wskaźnikowej)

[PRZYKŁADOWE WSKAŹNIKI KRYTERIUM 3]

d) udział liczby mieszkańców [RODZAJ INSTYTUCJI], na których inwestycja wywiera korzystny wpływ

udział (%) uzasadnienie (maks. 500 znaków)

e) spodziewany efekt planowanej inwestycji (w formie wskaźnikowej)

[PRZYKŁADOWE WSKAŹNIKI EFEKTU INWESTYCJI]

f) wpływ planowanej inwestycji na [CEL INWESTYCJI], jeżeli planowana inwestycja może mieć taki wpływ (maks. 500 znaków)

g) zapewnienie dostępności w rozumieniu [PRZEPIS PRAWNY] (maks. 500 znaków)

Klasyfikacja budżetowa wydatków na planowaną Udział wydatków z [NAZWA FUNDUSZU]

inwestycję w wartości planowanej inwestycji

(%)

dział rozdział

1 2 3

[GMINA/POWIAT/WOJEWÓDZTWO] …………………………………………….…([FIRMA]) zobowiązuje się do:

1) przeznaczenia całości otrzymanych środków na wydatki majątkowe objęte wnioskiem,

a w przypadku zmiany zakresu kosztu lub przedmiotu wydatku majątkowego poinformowania o tym

[STANOWISKO/ORGAN] za pośrednictwem [INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA] w terminie [LICZBA] dni od dnia zaistnienia zmiany;

2) przeznaczenia niewykorzystanych środków na wydatki majątkowe;

3) przeznaczenia całości odsetek od otrzymanych środków, zgromadzonych na rachunku bankowym

lub lokacie, na wydatki majątkowe;

4) przeznaczenia całości ewentualnej kary umownej, uiszczonej przez wykonawcę realizującego

inwestycję dotyczącą wydatku majątkowego objętego wnioskiem, na wydatki majątkowe;

5) przedkładania do właściwego [INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA] w formie [FORMA] informacji, zgodnie z określonym w [PRZEPIS PRAWNY] wzorem, o wykorzystaniu

środków, wg stanu na koniec [OKRES], w terminie [LICZBA] dni od dnia zakończenia okresu,

za który sporządzana jest informacja, oraz [LICZBA] dni od dnia zakończenia wydatkowania przekazanych

środków;

6) umieszczenia na przedmiocie inwestycji, w momencie jej rozpoczęcia, tabliczki z logo, zgodnie

z wzorem określonym w [PRZEPIS PRAWNY], z informacją o pochodzeniu środków oraz

zamieszczenia informacji o otrzymanych środkach na stronie internetowej urzędu

[GMINA/POWIAT/WOJEWÓDZTWO].

………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………

([IMIĘ]) ([IMIĘ])

………………………………………………………………….

([DATA] , [MIEJSCOWOŚĆ] , podpis) ……………………………….…………………………………

([DATA] , [MIEJSCOWOŚĆ] , podpis)

Wniosek dotyczy uzyskania środków Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 dla JST w celu wsparcia inwestycji majątkowych. Dokument zawiera istotne informacje dotyczące planowanej inwestycji oraz warunków korzystania z przyznanych środków. Wraz z wnioskiem są określone zasady postępowania w przypadku ewentualnych zmian czy niewykorzystania środków.