Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić nazwę funduszu, z którego będą pochodziły środki na dofinansowanie turnusów. Następnie należy wpisać adres, w którym składany jest wniosek oraz datę złożenia wniosku. W polu "Nr sprawy" należy wpisać numer nadany sprawie przez urząd. Datę przyjęcia kompletnego wniosku uzupełnia urząd. W części A wniosku, w punkcie I, należy podać pełną nazwę firmy lub imię i nazwisko wnioskodawcy. Jeśli dotyczy, należy uzupełnić nazwę organu założycielskiego. Jeśli wnioskodawca posiadał już wpis do rejestru, należy podać jego numer. Należy podać adres wnioskodawcy: ulicę i kod pocztowy wraz z miejscowością. Należy podać numery telefonów, faks oraz adres e-mail. Należy wymienić osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wraz z ich funkcjami. W punkcie 5 należy zaznaczyć, które załączniki zostały dołączone do wniosku. Należy również podać informację o prowadzonej działalności na rzecz osób niepełnosprawnych w ciągu ostatnich dwóch lat. Należy podać liczbę dołączonych programów turnusów. W części II wniosku należy zaznaczyć rodzaje turnusów rehabilitacyjnych oraz grupy osób niepełnosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza organizować turnusy. W przypadku turnusów rekreacyjno-sportowych i sportowych należy określić dziedzinę lub dyscyplinę. W przypadku turnusów szkoleniowych należy określić rodzaj szkolenia. W przypadku turnusów specjalistycznych z programem rozwijającym zainteresowania i uzdolnienia należy określić, jakie to zainteresowania. W przypadku turnusów z innym programem niż wymienione, należy określić rodzaj programu. Należy podać liczbę turnusów, które wnioskodawca zamierza zorganizować w danym roku oraz liczbę osób niepełnosprawnych, dla których te turnusy będą organizowane. Na końcu części II należy podać datę i złożyć podpis. W części III wniosku, w oświadczeniu, należy zaznaczyć, czy wnioskodawca posiada zaległości w wymagalnych zobowiązaniach wobec wskazanej instytucji, a następnie podać datę i złożyć podpis. Część B wniosku wypełnia urząd. Urząd wpisuje nazwę firmy lub imię i nazwisko wnioskodawcy oraz adres. Urząd zaznacza, czy wniosek został rozpatrzony pozytywnie, negatywnie, czy został pozostawiony bez rozpatrzenia. Urząd wpisuje datę rozpatrzenia wniosku, numer wpisu do rejestru (jeśli wniosek został rozpatrzony pozytywnie) oraz składa podpis.

Dane

adres, data, dyscyplina, email, fundusz, imię, instytucja, liczba, nazwa_firmy_lub_imie_i_nazwisko, nazwisko, numer_wpisu, okres, organ_założycielski, podpis_urzędnika, podpis_wnioskodawcy, program, rodzaj_schorzenia, stanowisko, sygnatura, szkolenie, telefon, zainteresowania

Wniosek dotyczy uzyskania wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych dla osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania. Dokument zawiera dane wnioskodawcy, informacje o turnusach oraz oświadczenie o braku zaległości w zobowiązaniach. Złożony wniosek jest kompletny i posiada niezbędne załączniki. Zaprezentowane są rodzaje turnusów oraz grupy osób objętych rehabilitacją.

Wniosek o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania uczestnictwa w turnusie ze środków [FUNDUSZ]

Wniosek złożono w [ADRES] w dniu [OKRES] Nr sprawy [SYGNATURA] Wniosek kompletny przyjęto w dniu [OKRES]

Część A - wypełnia wnioskodawca

I.  Dane podstawowe

1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy:

[NAZWA_FIRMY_LUB_IMIE_I_NAZWISKO]

Organ założycielski:

[ORGAN_ZAŁOŻYCIELSKI]

Ostatni numer wpisu do rejestru organizatorów:               OR/ [NUMER_WPISU]

2. Adres: ulica [ADRES] poczta [ADRES]

3. Telefon:    [TELEFON]                        [TELEFON] Faks [TELEFON]            e-mail [EMAIL]

4. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:

[IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO]

5. Do wniosku dołączono następujące załączniki (zaznaczyć właściwe):     1. w przypadku jednostek posiadających osobowość prawną aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument     potwierdzający osobowość prawną jednostki; 2. w przypadku jednostek nieposiadających osobowości prawnej dokument     potwierdzający istnienie takiej jednostki; 3. w przypadku osób fizycznych, prowadzących działalność gospodarczą,     zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

    informację o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed datą złożenia wniosku działalności na rzecz osób     niepełnosprawnych, z uwzględnieniem rodzajów i form tej działalności oraz liczby osób niepełnosprawnych objętych tą     działalnością;

    statut, w przypadku jego posiadania;

    program turnusu.                            liczba programów turnusów dołączonych do wniosku [LICZBA]

II. Informacja o turnusach, które wnioskodawca zamierza organizować

Wnioskuję o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych dla poniższych rodzajów turnusów rehabilitacynych i grup osób niepełnosprawnych (zaznaczyć właściwe pola):

Grupy osób według rodzaju dysfunkcji lub schorzenia

Rodzaj turnusu            z dysfunkcją    z dysfunkcją    z dysfunkcją    z dysfunkcją   z upośledzeniem   z chorobą   z epilepsją  ze       z innymi                          narządu ruchu, z   narządu     narządu   narządu    umysłowym     psychiczną      schorzeniami   dysfunkcjami                          wyłączeniem osób  ruchu, w tym   słuchu      wzroku                       układu     lub                          poruszających się   osoby                                         krążenia     schorzeniami                          na wózkach      poruszające się                                           niż wymienione                          inwalidzkich    na wózkach                                            (jakimi?)                                   inwalidzkich                                           [RODZAJ_SCHORZENIA]                                                                             [RODZAJ_SCHORZENIA] ogólnousprawniający z programem rekreacyjno- wypoczynkowym    rekreacyjno-sportowy i    sportowy (określić    dziedzinę/dyscyplinę)    [DYSCYPLINA]    szkoleniowym (określić    rodzaj szkolenia) [SZKOLENIE]   specjalistyczne     z programem     psychoterapeutycznym     z programem     rozwijającym     zainteresowania i     uzdolnienia (określić     jakie) [ZAINTERESOWANIA]     z programem nauki     niezależnego     funkcjonowania z     niepełnosprawnością     z innym programem     (jakim?) [PROGRAM]

Liczba turnusów, które wnioskodawca zamierza zorganizować w danym roku [LICZBA] Liczba osób niepełnosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza zorganizować turnusy w danym roku [LICZBA]

[DATA]                                                                            [PODPIS_WNIOSKODAWCY]

III. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów

Oświadczenie

Oświadczam, że nie posiadam/jednostka nie posiada* zaległości w wymagalnych zobowiązaniach wobec [INSTYTUCJA].

[DATA]                                                                           [PODPIS_WNIOSKODAWCY]

__________________ * Podkreślić właściwe.

Część B wniosku - wypełnia [URZĄD]

Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku

[NAZWA_FIRMY_LUB_IMIE_I_NAZWISKO] [ADRES]

z dniem [DATA]

  uzyskał wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych nr OR/[NUMER_WPISU]   nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych   pozostawiono bez rozpatrzenia (zaznaczyć właściwe)

[DATA] [PODPIS_URZĘDNIKA]

Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych zawiera pełne dane wnioskodawcy, planowane rodzaje i liczby turnusów oraz oświadczenie o braku zaległości finansowych. Wniosek kompletowany i przyjęty zgodnie z wymaganiami. Decyzja zostanie podjęta przez urzędnika po dokładnym rozpatrzeniu dokumentu.