Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy

Prawo

oświatowe

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W prawym górnym rogu należy wpisać swoją miejscowość i datę. Pod spodem należy wpisać nazwę i adres ośrodka szkolenia kierowców, w którym będzie prowadzone szkolenie. W sekcji A należy uzupełnić dane osobowe, zaczynając od nazwiska i imienia. Następnie należy wpisać numer PESEL. W punkcie 4 należy podać dokładny adres zamieszkania, zaczynając od województwa, powiatu i miejscowości. Kolejno należy wpisać ulicę, numer budynku i numer lokalu. Następnie należy podać kod pocztowy, pocztę, numer telefonu kontaktowego i adres e-mail. Pola telefon i e-mail są nieobowiązkowe. W sekcji B instruktor techniki jazdy wpisuje datę uzyskania uprawnień, numer uprawnień oraz kategorie prawa jazdy, w zakresie których posiada uprawnienia. W sekcji C należy zaznaczyć kategorie prawa jazdy, w zakresie których wnioskuje się o wpis do ewidencji. W sekcji C punkt 2 wymienione są załączniki, które należy dołączyć do wniosku. W sekcji D należy zaznaczyć preferowany sposób odbioru świadectwa instruktora techniki jazdy – osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego. W sekcji E należy złożyć oświadczenie o zgodności danych, posiadanym wykształceniu, braku wykreślenia z ewidencji instruktorów oraz braku skazania za wymienione przestępstwa. Pod oświadczeniem należy podpisać się imieniem i nazwiskiem. Sekcja F jest przeznaczona dla urzędnika i wypełniana jest w przypadku osobistego odbioru świadectwa. Urzędnik wpisuje numer świadectwa i datę odbioru. W sekcji 'Objaśnienia' znajduje się informacja o postępowaniu w przypadku braku numeru PESEL. Pod objaśnieniami znajdują się miejsca na podpis wnioskodawcy i urzędnika.

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, sygnatura, telefon

Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy jest dokumentem służącym zgłoszeniu kandydatury do ewidencji instruktorów techniki jazdy. W formularzu zawarte są dane osobowe wnioskodawcy oraz wymogi dotyczące dokumentów załączanych do wniosku.

[ADRES] [OKRES]

[FIRMA]

[ADRES]

Wniosek

o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy

A. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko

[NAZWISKO]

2. Imię                                                          3. Nr [PESEL]

[IMIĘ]                                                        [PESEL]

4. Adres zamieszkania

4.1. Województwo

[ADRES]

4.2. Powiat                                         4.3. Miejscowość

[ADRES]                                        [ADRES]

4.4. Ulica                                                     4.5. Numer budynku 4.6. Numer lokalu

[ADRES]                                                [ADRES]       [ADRES]

4.7. Kod pocztowy       4.8. Poczta                    4.9. Telefon kontaktowy**)            4.10. E-mail**)

[ADRES]            [ADRES]                      [TELEFON]                    [ADRES]

B. WYDANY DOKUMENT (wypełnia instruktor techniki jazdy)

Posiadam uzyskane w dniu [OKRES] uprawnienia instruktora techniki jazdy nr [SYGNATURA]

w zakresie prawa jazdy kategorii [SYGNATURA]

C. WPIS DO EWIDENCJI INSTRUKTORÓW TECHNIKI JAZDY

1. Wnoszę o wpisanie do ewidencji instruktorów techniki jazdy w zakresie prawa jazdy kategorii (właściwe zaznaczyć):

        A B B+E C C+E D D+E

2. Załączniki:

   1) orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy;

   2) orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy;

   3) zaświadczenie o ukończeniu szkolenia podstawowego w przypadku osoby nieposiadającej uprawnień instruktora techniki jazdy,

       albo szkolenia uzupełniającego w przypadku osoby posiadającej uprawnienia instruktora techniki jazdy;

   4) kopia posiadanego świadectwa instruktora techniki jazdy, jeżeli osoba jest już wpisana do ewidencji instruktorów techniki jazdy;

   5) kopia prawa jazdy;

   6) fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm;

   7) dowód uiszczenia opłaty za egzamin.

D. SPOSÓB ODBIORU ŚWIADECTWA INSTRUKTORA TECHNIKI JAZDY

   Świadectwo instruktora techniki jazdy O odbiorę osobiście O proszę przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego.

E. OŚWIADCZENIE

   Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku (właściwe zaznaczyć ,,x”):

       podane w części A dane są zgodne ze stanem faktycznym;

       posiadam wykształcenie średnie lub średnie branżowe;

       nie zostałem(-łam) wykreślony(-na) z ewidencji instruktorów techniki jazdy, o której mowa w art. 117 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 5

       stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.);

       nie byłem(-łam) skazany(-na) prawomocnym wyrokiem za:

       – przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,

       – przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,

       – przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,

       – prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,

       – przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu,

       – przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

F. POTWIERDZENIE ODBIORU (w przypadku osobistego odbioru)

Potwierdzam odbiór świadectwa instruktora techniki jazdy nr [SYGNATURA] w dniu [OKRES]

O B J A Ś N I E N I A:

*)  W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego

    tożsamość oraz nazwę kraju, który wydał ten dokument.

[IMIĘ] [NAZWISKO]                      [IMIĘ] [NAZWISKO]

**) Nieobowiązkowe.

Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy wymaga kompleksowego dostarczenia wymaganych dokumentów, takich jak orzeczenia lekarskie i psychologiczne oraz zaświadczenia o szkoleniu. Osoba składająca wniosek musi również spełnić określone warunki formalne i nie być skazana za przestępstwa określone w oświadczeniu.