Wniosek o wpis do Krajowego Rejestru Wytwórców Importerów oraz Dystrybutorów Substancji Czynnych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o wpis do Krajowego Rejestru Wytwórców Importerów oraz Dystrybutorów Substancji Czynnych". Następnie należy wskazać załączniki do odpowiedniego przepisu, wpisując jego nazwę, datę wydania oraz pozycję. W polu "Załącznik nr" należy wpisać odpowiedni numer załącznika. W sekcji "WNIOSEK" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, zaznaczając krzyżykiem w kwadracie. W sekcji "INFORMACJA O RODZAJU WNIOSKOWANEJ ZMIANY" należy opisać rodzaj wnioskowanej zmiany, jeśli dotyczy ona opisanego warunku, należy wypełnić tabelę we wskazanym punkcie w zakresie dotyczącym wnioskowanej zmiany. W sekcji "WNIOSEK DOTYCZY" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję lub opcje. W sekcji "I. Dane dotyczące wnioskodawcy" należy uzupełnić dane wnioskodawcy zgodnie z opisem, wpisując adres, dane kontaktowe, imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz oświadczenie o treści wskazanej w szablonie wraz z imieniem i nazwiskiem osoby składającej oświadczenie. W sekcji "II. Dane dotyczące" należy uzupełnić dane zgodnie z opisem, wpisując adres, dane kontaktowe oraz informacje szczegółowe w podpunktach sekcji A, B, C, D, E i F. W punkcie 3 tej sekcji należy uzupełnić dane zgodnie z opisem w sekcjach A i B. W sekcji "Zastrzeżenia i uwagi wyjaśniające dotyczące zakresu działalności" należy wpisać wszelkie istotne uwagi i zastrzeżenia. W sekcji "III. PODPIS WNIOSKODAWCY" należy wpisać datę, imię i nazwisko osoby podpisującej wniosek zgodnie z opisem. Na końcu dokumentu, pod kreską, znajdują się pola opisane numerami od 1 do 5, które należy uzupełnić zgodnie z ich opisem, jeśli są wymagane.
- Dane
adres (sekcja ii), adres wnioskodawcy, dane (sekcja ii), dane sekcja a (punkt 3), dane sekcja a podpunkt 1, dane sekcja a podpunkt 2, dane sekcja a podpunkt 3, dane sekcja a podpunkt 4, dane sekcja b (punkt 3), dane sekcja b podpunkt 1, dane sekcja b podpunkt 2, dane sekcja b podpunkt 3, dane sekcja b podpunkt 4, dane sekcja b podpunkt 5, dane sekcja b podpunkt 6, dane sekcja b podpunkt 7, dane sekcja c podpunkt 1, dane sekcja c podpunkt 2, dane sekcja c podpunkt 3, dane sekcja c podpunkt 4, dane sekcja c podpunkt 5, dane sekcja d podpunkt 1, dane sekcja d podpunkt 2, dane sekcja e podpunkt 1, dane sekcja e podpunkt 2, dane sekcja e podpunkt 3, dane sekcja e podpunkt 4, dane sekcja f podpunkt 1, dane sekcja f podpunkt 2, dane sekcja f podpunkt 3, dane sekcja f podpunkt 4, dane wnioskodawcy, data podpisu, data wydania, imię osoby podpisującej, imię osoby składającej oświadczenie, imię wnioskodawcy, nazwa przepisu, nazwisko osoby podpisującej, nazwisko osoby składającej oświadczenie, nazwisko wnioskodawcy, numer punktu, numer załącznika, opcja 1 (wniosek dotyczy), opcja 1 (wniosek), opcja 2 (wniosek dotyczy), opcja 2 (wniosek), opcja 3 (wniosek dotyczy), opis 1, opis 2, opis 3, opis 4, opis 5, opis danych (sekcja ii), opis warunku, pozycja, treść oświadczenia, zastrzeżenia i uwagi
Wniosek o wpis do Krajowego Rejestru Wytwórców Importerów oraz Dystrybutorów Substancji Czynnych zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy oraz dane dotyczące zmiany. Zawiera sekcje z danymi personalnymi, informacjami dotyczącymi zmiany oraz zastrzeżeniami i uwagami dotyczącymi działalności. Dokument wymaga podpisu wnioskodawcy wraz z danymi identyfikacyjnymi.
[NAZWA DOKUMENTU]
Załączniki do [NAZWA PRZEPISU]z dnia [OKRES] (poz. …)
Załącznik nr [NUMER]WZÓRWNIOSEK
□ [OPCJA 1]
□ [OPCJA 2]
INFORMACJA O RODZAJU WNIOSKOWANEJ ZMIANY:(Jeżeli zmiana dotyczy [OPIS WARUNKU], należy wypełnić tabelę w punkcie [NUMER PUNKTU] w zakresiedotyczącym wnioskowanej zmiany.)……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
WNIOSEK DOTYCZY:
□ [OPCJA 1]
□ [OPCJA 2]
□ [OPCJA 3]
I. Dane dotyczące wnioskodawcy:
1) [OPIS DANYCH]:[ADRES][ADRES]
2) [OPIS DANYCH]:[DANE]albo[OPIS DANYCH]:[DANE][DANE] ……………………………… [IMIĘ] [NAZWISKO]
3) [OPIS DANYCH]:[DANE]4) oświadczenie następującej treści: „[TREŚĆ OŚWIADCZENIA]”. ……………………………… [IMIĘ] [NAZWISKO]
II. Dane dotyczące [OPIS DANYCH]:
1) [OPIS DANYCH]:[ADRES][ADRES]
2) [OPIS DANYCH]:[DANE][DANE][DANE][SEKCJA A][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][PODPUNKT 3][PODPUNKT 4][SEKCJA B][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][PODPUNKT 3][PODPUNKT 4][PODPUNKT 5][PODPUNKT 6][PODPUNKT 7][SEKCJA C][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][PODPUNKT 3][PODPUNKT 4][PODPUNKT 5][SEKCJA D][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][SEKCJA E][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][PODPUNKT 3][PODPUNKT 4][SEKCJA F][PODPUNKT 1][PODPUNKT 2][PODPUNKT 3][PODPUNKT 4]
3) [OPIS DANYCH]:
[SEKCJA A][DANE][DANE][DANE]
[SEKCJA B][DANE]
Zastrzeżenia i uwagi wyjaśniające dotyczące zakresu działalności:[DANE][DANE]
III. PODPIS WNIOSKODAWCYData, nazwisko i imię [OPIS DANYCH][OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO][IMIĘ] [NAZWISKO]
———————————1) [OPIS]2) [OPIS]3) [OPIS]4) [OPIS]5) [OPIS]
Wniosek zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy, proponowanej zmiany oraz zastrzeżeń. Dokument wymaga dokładnego wypełnienia sekcji o dane personalne, szczegółowych danych dotyczących zmiany oraz uzasadnień odnośnie zakresu działalności. Ostatecznie wniosek musi być podpisany przez wnioskodawcę.