Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich zgodnie z poniższymi wskazówkami. W nagłówku należy wpisać rodzaj rejestru, nazwę firmy oraz rodzaj praktyki. W części A należy uzupełnić rodzaj praktyki i ewentualne dodatkowe informacje, sygnaturę, okres, dziedzinę praktyki. Następnie należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy. W kolejnym kroku należy wpisać posiadany tytuł, ewentualnie tytuł alternatywny, nazwę organizacji, której jest się członkiem, sygnaturę, nazwę firmy, w której się pracuje. Należy podać nazwę i numer dokumentu, jego status oraz datę ważności. Pod wnioskiem należy złożyć oświadczenie o zgodności danych z prawdą i znajomości warunków prowadzenia działalności. Należy podać rodzaj i zakres działalności oraz wskazać przepis prawny, na którym się opieramy. Pod oświadczeniem należy wpisać datę, imię i nazwisko. Należy podać adres zamieszkania/kontaktowy, numer telefonu. Można dodać dodatkowe informacje. Należy opisać historię zatrudnienia/działalności, podając okres, firmę i stanowisko. Należy wymienić załączone dokumenty. Pod listą dokumentów należy wpisać datę, imię i nazwisko. W części B należy podać sygnaturę, dane dotyczące części B, dodatkowe dane części B, sygnaturę, okres, imię i nazwisko. Należy podać adres praktyki i numer telefonu. Należy określić rodzaj świadczeń i podać ich szczegóły. Pod szczegółami świadczeń należy wpisać datę, imię i nazwisko. W kolejnej sekcji należy wypełnić tytuł sekcji, zaznaczyć odpowiednie opcje, dodać schemat/rysunek i jego opis. Należy podać miejsce/sposób kontaktu, adres, telefon i sposób kontaktu. Należy podać miejsce przechowywania dokumentacji, adres i numer telefonu. W ostatniej sekcji należy podać dane o wyposażeniu, element wyposażenia, ilość, atest, producenta, rok produkcji i numer seryjny.
- Dane
adres, adres praktyki, adres zamieszkania/kontakt, alternatywny załącznik, atest, dane części b, dane części b - dodatkowe, dodatkowe informacje, dokument, dziedzina praktyki, element wyposażenia, firma, historia zatrudnienia/działalności, ilość, imię, informacja dodatkowa, kolor, miejsce przechowywania, miejsce/sposób kontaktu, nazwisko, numer seryjny, okres, opcja, opis schematu/rysunku, opis załącznika, organizacja, producent, przepis prawny, rodzaj działalności, rodzaj praktyki, rodzaj rejestru, rodzaj świadczeń, rok produkcji, schemat/rysunek, sposób kontaktu, status, sygnatura, szczegóły świadczeń, telefon, tytuł, tytuł alternatywny, tytuł sekcji, wyposażenie, zakres działalności, załącznik, załączone dokumenty
Wniosek o wpis do rejestru specjalistycznych praktyk lekarskich umożliwia zarejestrowanie się w odpowiednim rejestrze, dzięki czemu można legitymować się uprawnieniami do wykonywania określonych działań medycznych. Dokument ten wymaga wypełnienia szczegółowych informacji dotyczących działalności medycznej oraz danych osobowych wnioskodawcy.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU [RODZAJ REJESTRU]
...............................................................................................
([FIRMA])
CZĘŚĆ A [RODZAJ PRAKTYKI]
[RODZAJ PRAKTYKI] [DODATKOWE INFORMACJE] [SYGNATURA]
WYPEŁNIAWNIOSKODAWCA
W DZIEDZINIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [OKRES][OKRES]
DANE EWIDENCYJNE [IMIĘ] [NAZWISKO]
Posiadam tytuł [TYTUŁ] [TYTUŁ ALTERNATYWNY] członek [ORGANIZACJA] [SYGNATURA]
w [FIRMA]
[DOKUMENT] nr [STATUS] ważne do [OKRES]
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru [RODZAJ REJESTRU] są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki prowadzenia działalności [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] w zakresie [ZAKRES DZIAŁALNOŚCI] określone w [PRZEPIS PRAWNY].
[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES ZAMIESZKANIA/KONTAKT] [ADRES]
[ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES] [TELEFON] [TELEFON]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[INFORMACJA DODATKOWA]
[HISTORIA ZATRUDNIENIA/DZIAŁALNOŚCI] [OKRES] [FIRMA] [STANOWISKO]
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY [DOKUMENT] inne: [DOKUMENT] [DOKUMENT] [DOKUMENT]
[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
[ZAŁĄCZNIK] ([OPIS ZAŁĄCZNIKA])LUB [ALTERNATYWNY ZAŁĄCZNIK]
[KOLOR]
CZĘŚĆ B* [SYGNATURA]
DANE DOTYCZĄCE [DANE CZĘŚCI B] WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA * [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]
[DANE CZĘŚCI B - DODATKOWE] [SYGNATURA] [OKRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES PRAKTYKI][ADRES]
[ADRES] [ADRES] [ADRES]
[ADRES] [TELEFON] [TELEFON]
[RODZAJ ŚWIADCZEŃ][SZCZEGÓŁY ŚWIADCZEŃ]
[SZCZEGÓŁY ŚWIADCZEŃ]
[SZCZEGÓŁY ŚWIADCZEŃ]
[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA[TYTUŁ SEKCJI] [OPCJA] [OPCJA]
[OPCJA] [OPCJA]
[SCHEMAT/RYSUNEK]
[OPIS SCHEMATU/RYSUNKU]
[MIEJSCE/SPOSÓB KONTAKTU][ADRES]
[ADRES] [TELEFON] [SPOSÓB KONTAKTU]
[MIEJSCE PRZECHOWYWANIA][ADRES]
[ADRES] [TELEFON] [TELEFON]
* [DODATKOWE INFORMACJE]
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
DANE O [WYPOSAŻENIE]
[ELEMENT WYPOSAŻENIA] [ILOŚĆ]
DANE O [WYPOSAŻENIE]
[ATEST] [ELEMENT WYPOSAŻENIA] [PRODUCENT] [ROK PRODUKCJI] [NUMER SERYJNY]
Wniosek o wpis do rejestru specjalistycznych praktyk lekarskich to niezbędny dokument dla osób pragnących legalnie prowadzić praktykę lekarską. Poprawnie wypełniony wniosek uprawnia do wykonywania zawodu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa medycznego.