Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek i położnych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wniosek drukowanymi literami. W części A wniosku należy wpisać sygnaturę nadaną przez organ rejestrujący. Należy wpisać datę złożenia wniosku. Należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy. Należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie pole, wskazując czy wnioskodawca jest pielęgniarką czy położną. Należy wpisać nazwę Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, której wnioskodawca jest członkiem. Należy wpisać posiadaną specjalizację. Należy wpisać datę i złożyć podpis. Należy podać adres zamieszkania. Należy podać adres lub adresy miejsca wykonywania praktyki, w tym miejsca przyjmowania wezwań, przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowywania do sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego. Należy podać numer PESEL. Należy podać numer REGON, jeśli został nadany. Należy podać numer NIP, jeśli został nadany. Należy wymienić załączone dokumenty, takie jak opinia organu sanitarnego, dokumenty potwierdzające prawo do korzystania z pomieszczenia oraz zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Należy podać datę i podpisać wniosek. W części B wniosku należy wpisać sygnaturę nadaną przez organ rejestrujący. Należy wpisać datę. Należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy. Należy podać adres praktyki lub miejsca wykonywania praktyki. Należy wpisać rodzaj przewidywanych świadczeń zdrowotnych. Należy podać datę i podpisać wniosek. Część B należy wypełnić oddzielnie dla każdego pomieszczenia, w którym będzie wykonywana praktyka. Należy zaznaczyć odpowiednie pole, wskazując rodzaj uprawnienia do korzystania z pomieszczenia: akt własności, umowa najmu, umowa podnajmu lub umowa użyczenia. Należy dołączyć szkic sytuacyjny pomieszczenia, zaznaczając okna, wejście, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podając nazwy i powierzchnię poszczególnych części. Należy podać miejsce przyjmowania wezwań, jeśli praktyka jest wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania. Należy podać miejsce przechowywania dokumentacji. Należy podać miejsce przechowywania narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji. Należy podać dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia. Należy podać dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną. Należy podać datę i podpisać wniosek lub podać dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku w imieniu firmy.
- Dane
adres, firma, imię, nazwisko, nip, organizacja, pesel, regon, rodzaj świadczeń, specjalizacja, wyposażenie
Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek i położnych to dokument składany przez pielęgniarki i położne, którzy chcą prowadzić praktykę zawodową we wskazanym miejscu. W dokumencie należy podać dane ewidencyjne, oświadczenie oraz załączone dokumenty wymagane do rejestracji praktyki.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYKPIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
Część A
Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek,położnych
[SYGNATURA]
Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek,położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania
[DATA]
DANE EWIDENCYJNE
Nazwisko i imiona [IMIĘ] [NAZWISKO]
pielęgniarka położna
CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREKI POŁOŻNYCHw [ORGANIZACJA] [SYGNATURA]Posiadanaspecjalizacja [SPECJALIZACJA] [SYGNATURA]
Oświadczenie:Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych sąkompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktykizgłoszonej we wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej .
Data [DATA] Podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]Adres [ADRES]zamieszkania
Adres(-y) miejscawykonywania [ADRES]praktyki (miejsca [ADRES]przyjmowania [ADRES]wezwań, [ADRES]przechowywaniadokumentacji [ADRES]medycznej, [ADRES]przygotowywania [ADRES]do sterylizacji [ADRES]i przechowywaniasprzętu medycznego)
Numer PESEL [PESEL]Numer w ewidencjidziałalności [REGON]gospodarczejNumer identyfikacjipodatkowej (NIP) [NIP]
Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego dokumenty potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Część B*DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ,RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCHDANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIADOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGOSTERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKIWYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
[SYGNATURA][DATA]
Nazwisko i imiona [IMIĘ] [NAZWISKO]
ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI
[ADRES]
RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH [RODZAJ ŚWIADCZEŃ]
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
* CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMUUMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA
SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA
Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwyposzczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.
MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ*[ADRES]
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI[ADRES]
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGOWYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI[ADRES]
* WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA [WYPOSAŻENIE]
DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ [WYPOSAŻENIE]
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] / [IMIĘ] [NAZWISKO] [FIRMA]
Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek i położnych zawiera kompleksową dokumentację niezbędną do zarejestrowania praktyki zawodowej. Wypełnienie wniosku wymaga podania danych osobowych, adresowych, informacji o wyposażeniu pomieszczenia oraz rodzaju świadczonych usług medycznych.