Wniosek o wpis do rejestru ośrodków turnusów rehabilitacyjnych

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij wniosek starannie i czytelnie, używając długopisu lub komputera. W sekcji nagłówkowej wpisz nazwę instytucji dofinansowującej turnusy, nazwę urzędu oraz adres i okres złożenia wniosku. Uzupełnij również numer sprawy i datę przyjęcia kompletnego wniosku. W części A, w danych podstawowych, podaj pełną nazwę ośrodka, ostatni numer wpisu do rejestru (jeśli istnieje), adres, telefon, faks i adres e-mail. Wpisz pełną nazwę lub imię i nazwisko właściciela/użytkownika wieczystego wraz z adresem, telefonem, faksem i adresem e-mail. Zaznacz właściwy rodzaj ośrodka i określ okres świadczenia usług (sezonowy z datami lub całoroczny). Podaj datę od kiedy ośrodek przyjmuje lub zamierza przyjmować grupy na turnusy. W części II określ rodzaje turnusów rehabilitacyjnych i grupy osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować. W części III opisz krótko charakterystykę ośrodka i jego otoczenia, uwzględniając lokalizację, dojazd, klimat, teren, walory turystyczne itp. W części IV, dotyczącej zaplecza do rehabilitacji, podaj liczbę pomieszczeń, powierzchnię i wyposażenie gabinetu kinezyterapii/sali rehabilitacyjnej. Wymień inne pomieszczenia i obiekty, ich przeznaczenie i wyposażenie. W części V opisz gabinet lekarski/zabiegowy, podając liczbę pomieszczeń, powierzchnię i wyposażenie. W części VI zaznacz i opisz zaplecze do rehabilitacji i rekreacji na terenie ośrodka i poza nim, określając odległość. Opisz trasy spacerowe i tereny rekreacyjne. Wymień inne obiekty. Podaj liczbę i powierzchnię sal ogólnego przeznaczenia oraz ich wyposażenie. Opisz rodzaj, powierzchnię i wyposażenie pracowni do zajęć rozwijających zainteresowania. Zaznacz, czy ośrodek posiada bibliotekę, kawiarnię, dyskotekę i inne udogodnienia. W części VII, dotyczącej bazy noclegowej, określ rodzaj zabudowy i liczbę miejsc noclegowych, wyszczególniając pokoje 1-, 2-, 3- i wieloosobowe, całoroczne i sezonowe. Opisz rodzaj zakwaterowania w budynku (liczba kondygnacji, miejsc, pokoi z i bez węzła sanitarnego), w domkach murowanych i drewnianych. Podaj liczbę miejsc i pokoi dla osób na wózkach, z i bez węzła. W części VIII opisz dostępność obiektu dla osób z różnymi dysfunkcjami. W części IX opisz standard ośrodka, wyposażenie pokoi i pomieszczeń higieniczno-sanitarnych. Zaznacz, czy jest możliwość parkowania i utwardzony dojazd. W części X opisz wyżywienie, lokalizację stołówki i możliwości zapewnienia diet. W części XI podaj inne dodatkowe informacje o ośrodku. Na końcu wpisz datę wypełnienia ankiety, imię, nazwisko i podpis właściciela/użytkownika. Część B wniosku wypełnia urząd wojewódzki.
Dane: adres, charakterystyka, firma, grupa osób, imię i nazwisko, informacje, inne, instytucja, liczba, nazwa ośrodka, numer wpisu, obiekt, odległość, okres, opis, pomieszczenie, powierzchnia, przeznaczenie, rodzaj, rodzaj diety, rodzaj ośrodka, rodzaj turnusu, sygnatura, urząd, wyposażenie, właściciel

Wniosek o wpis do rejestru ośrodków turnusów rehabilitacyjnych dla osób korzystających z dofinansowania to dokument składany w INSTYTUCJA przez wnioskodawcę. Wnioskodawca musi podać szczegółowe dane dotyczące ośrodka, w tym pełną nazwę, adres, dane kontaktowe, rodzaj ośrodka, okres świadczenia usług oraz informacje o zapleczu rehabilitacyjnym i noclegowym.

Wniosek

o wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne

dla osób korzystających z dofinansowania [INSTYTUCJA]

[URZĄD] [URZĄD]

Wniosek złożono w [ADRES] Wniosek złożono w [ADRES]

w dniu [OKRES] w dniu [OKRES]

Nr sprawy [SYGNATURA] Nr sprawy [SYGNATURA]

Wniosek kompletny przyjęto w dniu [OKRES] Wniosek kompletny przyjęto w dniu [OKRES]

Częśc A - wypełnia wnioskodawca

I. Dane podstawowe

1. Pełna nazwa ośrodka: [FIRMA]

Ostatni numer wpisu do rejestru ośrodków: [NUMER WPISU]

Adres: ulica [ADRES] nr [ADRES] kod [ADRES] miejscowość [ADRES]

poczta [ADRES] gmina [ADRES] powiat [ADRES] województwo [ADRES]

Telefon: kierunkowy [TELEFON] nr (1) [TELEFON] nr (2) [TELEFON]

Faks [TELEFON] e-mail [ADRES]

2. Pełna nazwa lub imię i nazwisko właściciela albo użytkownika wieczystego ośrodka: [WŁAŚCICIEL]

Adres: ulica [ADRES] nr [ADRES] kod [ADRES] miejscowość [ADRES]

poczta [ADRES] gmina [ADRES] powiat [ADRES] województwo [ADRES]

Telefon: kierunkowy [TELEFON] nr (1) [TELEFON] nr (2) [TELEFON]

Faks [TELEFON] e-mail [ADRES]

3. Rodzaj ośrodka (właściwe podkreślić):

A. [RODZAJ OŚRODKA], B. [RODZAJ OŚRODKA], C. [RODZAJ OŚRODKA],

D. [RODZAJ OŚRODKA], E. [RODZAJ OŚRODKA], F. [RODZAJ OŚRODKA], G. [RODZAJ OŚRODKA], H. [RODZAJ OŚRODKA], I. [RODZAJ OŚRODKA], J. [RODZAJ OŚRODKA], K. [RODZAJ OŚRODKA],

L. [RODZAJ OŚRODKA], M. inny (jaki?) [RODZAJ OŚRODKA]

4. Okres świadczenia usług (właściwe podkreślić lub wypełnić):

sezonowy - w okresie od [OKRES] do [OKRES] / całoroczny.

5. Od kiedy ośrodek przyjmuje / zamierza przyjmować* zorganizowane grupy osób niepełnosprawnych na

turnusy rehabilitacyjne [OKRES]

* Właściwe podkreślić i wpisać datę.

II. Dane dotyczące rodzajów turnusów rehabilitacyjnych, które mogą być organizowane w

ośrodku oraz grup osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować*

Rodzaj turnusu Grupy osób według rodzaju dysfunkcji lub schorzenia

[RODZAJ TURNUSU] [GRUPA OSÓB]

[RODZAJ TURNUSU]

[RODZAJ TURNUSU] [GRUPA OSÓB]

[RODZAJ TURNUSU]

III. Krótka charakterystyka ośrodka i jego otoczenia

(określić lokalizację, dojazd, walory klimatyczne, zagospodarowanie terenu, walory turystyczne itp). [CHARAKTERYSTYKA]

* Zaznaczyć właściwe pola.

IV. Zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji, w tym prowadzenia zajęć

ogólnousprawniających

1. Gabinet kinezyterapii / sala do rehabilitacji ruchowej*

Liczba pomieszczeń [LICZBA]

Powierzchnia w m2 [POWIERZCHNIA]

Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt*: [WYPOSAŻENIE]

2. Inne pomieszczenia i obiekty (jakie?)

[POMIESZCZENIE]

Przeznaczenie [PRZEZNACZENIE]

Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt [WYPOSAŻENIE]

V. Gabinet lekarski lub zabiegowy

Liczba pomieszczeń [LICZBA] powierzchnia w m2 [POWIERZCHNIA]

Posiadane atestowane wyposażenie [WYPOSAŻENIE]

VI. Zaplecze do prowadzenia aktywnych form rehabilitacji i rekreacyjno-wypoczynkowe,

na terenie ośrodka

(właściwe zaznaczyć i wypełnić)

Na terenie ośrodka Poza terenem ośrodka

Lp. Obiekt odległość od

jest nie ma jest nie ma ośrodka

1 [OBIEKT]

2 [OBIEKT]

3 [OBIEKT]

4 [OBIEKT]

5 [OBIEKT]

6 [OBIEKT]

7 [OBIEKT]

8 [OBIEKT]

9 [OBIEKT]

10 [OBIEKT]

11 [OBIEKT]

Trasy spacerowe, tereny rekreacyjne (podać krótki opis): [OPIS]

Inne (jakie?) [INNE]

______________________

* Właściwe podkreślić.

(właściwe wypełnić/podkreślić:)

Liczba sal ogólnego przeznaczenia [LICZBA] powierzchnia w m2 [POWIERZCHNIA]

wyposażenie [WYPOSAŻENIE]

Rodzaj pracowni do prowadzenia zajęć rozwijających zainteresowania [RODZAJ]

- powierzchnia w m2 [POWIERZCHNIA]

- wyposażenie [WYPOSAŻENIE]

biblioteka jest nie ma

kawiarnia jest nie ma

dyskoteka jest nie ma

inne (jakie?): [INNE]

VII. Baza noclegowa ośrodka

Zabudowa ośrodka (właściwe podkreślić): A - w budynku, B - w domkach, C - w zabudowie pawilonowej

Liczba miejsc noclegowych ogółem [LICZBA],

W pokojach 1-osobowych [LICZBA], 2-osobowych [LICZBA], 3-osobowych [LICZBA],

w wieloosobowych (wymienić ilu) [LICZBA]

- w tym miejsc:

a) całorocznych [LICZBA]

b) sezonowych [LICZBA]

Rodzaj zakwaterowania:

1) w budynku: - liczba kondygnacji [LICZBA]

- liczba miejsc ogółem [LICZBA], w tym:

a) w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym [LICZBA]

b) w pokojach bez pełnego węzła sanitarnego [LICZBA]

2) w domkach murowanych z pełnym węzłem sanitarnym (parterowe, piętrowe):

- liczba miejsc ogółem [LICZBA], w tym:

a) na parterze [LICZBA]

b) na piętrze [LICZBA]

3) w domkach drewnianych z pełnym węzłem sanitarnym:

- liczba miejsc ogółem [LICZBA]

4) inny (jaki?) [INNY]

Liczba miejsc noclegowych dla osób poruszających się na wózkach

inwalidzkich [LICZBA]

Liczba pokoi dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich [LICZBA], w tym:

a) z pełnym węzłem sanitarnym [LICZBA]

b) bez pełnego węzła sanitarnego [LICZBA]

VIII. Dostępność obiektów ośrodka, pomieszczeń noclegowych i ogólnodostępnych oraz infrastruktury

i otoczenia ośrodka dla osób niepełnosprawnych o różnych dysfunkcjach:

- [RODZAJ DYSFUNKCJI] (podać krótki opis lub wpisać "brak") [OPIS]

IX. Standard ośrodka

Podstawowe wyposażenie w pokojach (podać krótki opis)

[OPIS]

Podstawowe wyposażenie w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych (podać krótki opis):

[OPIS]

Możliwość parkowania samochodu na terenie ośrodka jest nie ma

Utwardzona nawierzchnia dojazdowa jest nie ma

X. Wyżywienie na terenie ośrodka

Stołówka:

na miejscu,

w oddzielnym budynku; odległość stołówki od budynku mieszkalnego [ODLEGŁOŚĆ].

Możliwość zapewnienia diety:

[RODZAJ DIETY],

innej (jakiej?) [RODZAJ DIETY].

XI. Inne dodatkowe informacje o ośrodku [INFORMACJE]

Data wypełnienia ankiety: [OKRES] [IMIĘ I NAZWISKO]

(podpis właściciela albo użytkownika wieczystego)

CZĘŚĆ B wniosku - wypełnia urząd wojewódzki

Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku

[NAZWA OŚRODKA]

[ADRES]

z dniem [OKRES]

uzyskał wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych nr [NUMER WPISU]

nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych

pozostawiono bez rozpatrzenia

[OKRES]

(data i podpis)

Wniosek dotyczący wpisu do rejestru ośrodków turnusów rehabilitacyjnych zawiera m.in. informacje o danej placówce, jej wyposażeniu, infrastrukturze oraz dostępności dla osób niepełnosprawnych. Jest to istotny dokument dla ośrodków planujących organizację turnusów rehabilitacyjnych dla różnych grup osób niepełnosprawnych.