Wniosek o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy wybrać właściwą radę lekarską, skreślając niepotrzebną opcję: Okręgowa Rada Lekarska w [miejscowość] lub Naczelna Rada Lekarska. Następnie w polu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę wniosku, jeśli taka jest wymagana. W polu [DATA] należy wpisać datę złożenia wniosku. W sekcji "WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA" należy uzupełnić dane dotyczące podmiotu składającego wniosek. W polu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby fizycznej. W polach [ADRES] należy podać pełny adres siedziby firmy lub miejsca zamieszkania osoby fizycznej, uwzględniając ulicę, numer budynku, kod pocztowy i miejscowość. W polu [TELEFON] należy podać numer telefonu kontaktowego. W oświadczeniu należy ponownie wpisać nazwę organizatora kształcenia [FIRMA] oraz adres [ADRES]. Należy podać imię, nazwisko i funkcję osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora kształcenia [IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO]. W oświadczeniu należy potwierdzić, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane są i spełniane są warunki wykonywania działalności w zakresie ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, określone w ustawie. Należy podać datę [DATA] i numer [NUMER] ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wraz z datą [DATA] jej publikacji w Dzienniku Ustaw. Na końcu oświadczenia należy złożyć podpis [PODPIS], podać imię i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO] oraz stanowisko/funkcję [STANOWISKO] przedstawiciela organizatora kształcenia oraz datę [DATA] i drugi podpis [PODPIS]. W kolejnej sekcji należy określić planowany okres prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego [OKRES] oraz opisać przedmiot i zakres prowadzonego ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów [OPIS]. Należy wskazać zasadnicze kierunki, zakres tematyczny, teoretyczny i praktyczny oraz sposoby realizacji. Następnie należy opisać przewidywane formy ustawicznego rozwoju zawodowego [OPIS] w ramach realizacji programu kształcenia lekarzy / lekarzy dentystów, zgodnie z przepisami dotyczącymi doskonalenia zawodowego. W sekcji "ZAŁĄCZONE DOKUMENTY" należy wymienić wszystkie załączone do wniosku dokumenty. Sekcje "WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA" wypełnia odpowiednia rada. Rada wpisuje swoje uwagi, adnotacje, opinie i uchwały w wyznaczonych polach [OPIS], [NUMER] i [DATA] oraz składa podpisy [PODPIS]. W ostatniej sekcji "ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN WPISU DO REJESTRU DANYCH O PODMIOCIE" rada lekarska wpisuje ewentualne zmiany danych o podmiocie [OPIS].
- Dane
adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, numer, okres, opis, stanowisko, sygnatura, telefon
Wniosek o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów jest dokumentem składanym przez organizatora kształcenia w celu uzyskania zatwierdzenia możliwości prowadzenia działań szkoleniowych dla lekarzy i lekarzy dentystów. W dokumencie zawarte są dane identyfikacyjne organizatora oraz szczegółowe informacje dotyczące planowanego okresu oraz form prowadzonego rozwoju zawodowego.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRUPODMIOTÓW PROWADZĄCYCH USTAWICZNY ROZWÓJZAWODOWY LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓWPROWADZONGO PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ LEKARSKĄ W [MIEJSCOWOŚĆ] / NACZELNĄ RADĘ LEKARSKĄ*
[SYGNATURA]
[DATA]
-------------------------------------------------------------------------------------------------
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
[FIRMA]
Adres siedziby lub miejsca zamieszkania organizatora kształcenia:
[ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
[TELEFON]
Oświadczenie:
Nazwa organizatora kształcenia: [FIRMA]
Adres siedziby lub miejsca zamieszkania organizatora kształcenia: [ADRES][ADRES]
Imię, nazwisko i funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora kształcenia: [IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO]
Oświadczam, że:
1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów są kompletne i zgodne z prawdą;
2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, określone w ustawie z dnia [DATA] o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER], z późn. zm.).
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
Imię i nazwisko przedstawiciela organizatora kształcenia: [IMIĘ] [NAZWISKO]Stanowisko/funkcja: [STANOWISKO][DATA] [PODPIS]
-------------------------------------------------------------------------------------------------
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Planowany okres prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów:[OKRES]
Przedmiot i zakres prowadzonego ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów:Zasadnicze kierunki, zakres tematyczny, teoretyczny i praktyczny i sposoby realizacji:
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
Przewidywane formy ustawicznego rozwoju zawodowego w ramach realizacji programu kształcenia lekarzy / lekarzy dentystów:Planowane formy ustawicznego rozwoju zawodowego, określone w przepisach dotyczących doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów:
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY:
Wystąpienie do okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* o potwierdzenie spełniania warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów
Kserokopia uchwały okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* w sprawie potwierdzenia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów
Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli organizator kształcenia jest przedsiębiorcą
Dowód wniesienia opłaty za wpis do rejestru
-------------------------------------------------------------------------------------------------
WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA
Wniosek zgodny z wymogami formalnymi / Wniosek niezgodny z wymogami formalnymi
Załączono wszystkie wymagane dokumenty
Uwagi / brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu):[OPIS][OPIS]
[DATA]
WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKAADNOTACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW PROWADZENIA USTAWICZNEGO ROZWOJU ZAWODOWEGO
Potwierdzenie spełnienia warunków prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów:
Opinia komisji kształcenia okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej / dyrektora ośrodka kształcenia okręgowej izby lekarskiej* o spełnianiu przez organizatora kształcenia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów:[OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS]
[DATA] [PODPIS]
Potwierdzenie spełnienia warunków ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów przez okręgową radę lekarską / Naczelną Radę Lekarską:
Uchwała nr [NUMER] Okręgowej Rady Lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* w [MIEJSCOWOŚĆ] z dnia [DATA] w sprawie potwierdzenia spełniania warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów przez [FIRMA][OPIS] w okresie [OKRES] w przedmiocie i zakresie [OPIS][OPIS]
ADNOTACJE DOTYCZĄCE WPISU DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH USTAWICZNY ROZWÓJ ZAWODOWY
Opinia komisji kształcenia okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej / dyrektora ośrodka kształcenia okręgowej izby lekarskiej*:
Wnioskuje o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów / Uznaje, że organizator kształcenia nie spełnia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów i wnioskuje o odmowę wpisu do rejestru / Uznaje, że w stosunku do wnioskodawcy mają zastosowanie przepisy określone w art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] o zawodach lekarza i lekarza dentysty i wnioskuje o odmowę wpisu do rejestru
Uzasadnienie:[OPIS][OPIS][OPIS]
[DATA] [PODPIS]
-------------------------------------------------------------------------------------------------
WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA
UCHWAŁĄ PREZYDIUM OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ / NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ*W [MIEJSCOWOŚĆ]nr [NUMER] z dnia [DATA]
podmiot [FIRMA]
został wpisany do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej*
-------------------------------------------------------------------------------------------------Wpisano podmiot do rejestru okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* pod nr: [NUMER]-------------------------------------------------------------------------------------------------
Wydano zaświadczenie o wpisie do rejestru [NUMER] / nie został wpisany do rejestru okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* (uzasadnienie w załączeniu)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
[DATA] [PODPIS]
ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN WPISU DO REJESTRU DANYCH O PODMIOCIE[OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS][OPIS]
* Niepotrzebne skreślić.
Wniosek o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów wymaga przedstawienia kompletnych danych oraz spełnienia określonych warunków zapisanych w ustawie. Po złożeniu wniosku, organizator kształcenia może otrzymać zatwierdzenie do prowadzenia działań szkoleniowych lub decyzję o braku spełnienia warunków.