Wniosek o wpis do wykazu laboratoriów COVID
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W prawym górnym rogu należy wpisać adres laboratorium oraz okres, na który składany jest wniosek. W tytule wniosku należy określić rodzaj wpisu (np. pierwszy, kolejny) oraz rodzaj laboratorium diagnostycznego (np. wykonującego testy PCR). Należy również sprecyzować rodzaj opieki, transportu oraz nazwę choroby, której dotyczy wniosek, np. COVID-19. W polu "Rodzaj wniosku" wpisujemy numer wniosku. W sekcji "Dane dotyczące laboratorium" należy podać numer wpisu do rejestru oraz nazwę rejestru, w którym laboratorium jest zarejestrowane. Następnie należy wpisać pełną nazwę i adres laboratorium. W kolejnym punkcie należy podać jednostkę administracyjną, do której przynależy laboratorium oraz jej numer. Należy również podać datę rozpoczęcia działalności laboratorium. W polu "Możliwa do wykonania liczba czynności na dobę" należy wpisać liczbę testów, które laboratorium jest w stanie wykonać w ciągu doby. W punkcie dotyczącym dostępności do czynności należy określić dni tygodnia i godziny, w których laboratorium wykonuje testy, oraz przypisać im odpowiednie numery. W danych kontaktowych należy podać numer telefonu do laboratorium oraz adres e-mail. Należy również podać dane kontaktowe osoby/osób odpowiedzialnych za kontakt w sprawie wniosku. W sekcji "Dane dotyczące podmiotu prowadzącego laboratorium" należy podać nazwę (firmę) podmiotu prowadzącego laboratorium, jego siedzibę i adres oraz formę organizacyjno-prawną. W sekcji "Oświadczenie" należy wpisać treść oświadczenia. Na końcu wniosku należy podać imię i nazwisko osoby/osób składających wniosek. W załącznikach należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty wraz z ich opisem.
- Dane
adres, choroba, czynności, dzień tygodnia, firma, forma, godziny, imię, jednostka administracyjna, liczba, nazwa rejestru, nazwisko, numer, okres, opis załącznika, rejestr, rodzaj, telefon, treść oświadczenia
Wniosek o wpis do wykazu laboratoriów COVID służących przeciwdziałaniu CHOROBY. Dokument zawiera dane laboratorium, podmiotu prowadzącego oraz oświadczenie i załączniki.
[ADRES] [OKRES]
Wnioseko wpis [RODZAJ] laboratorium diagnostycznegodo wykazu podmiotów udzielających świadczeń [RODZAJ] opieki, w tym [RODZAJ] transportu, wykonywanych wzwiązku z przeciwdziałaniem [CHOROBY]
Rodzaj wniosku [NUMER]
I. DANE DOTYCZĄCE LABORATORIUM
1. Numer wpisu do [REJESTR][NAZWA REJESTRU]
2. Pełna nazwa laboratorium[FIRMA]
3. Siedziba i adres laboratorium[ADRES]
4. [JEDNOSTKA ADMINISTRACYJNA] [NUMER]
5. Data rozpoczęcia działalności laboratorium[OKRES]
6. Możliwa do wykonania liczba [CZYNNOŚCI] na dobę[LICZBA]
7. Dostępność do [CZYNNOŚCI] w kierunku [CHOROBY]:• [DZIEŃ TYGODNIA] [GODZINY] [NUMER]• [DZIEŃ TYGODNIA] [GODZINY] [NUMER]• [DZIEŃ TYGODNIA] [GODZINY] [NUMER]
8. Dane kontaktowe• nr telefonu do laboratorium[TELEFON]• adres e-mail[ADRES]
Osoba/osoby z którą należy się kontaktować: [TELEFON] [ADRES]
II. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU PROWADZĄCEGO LABORATORIUM
9. Nazwa (Firma) podmiotu prowadzącegolaboratorium[FIRMA]
10. Siedziba i adres podmiotu prowadzącegolaboratorium[ADRES]
11. Forma organizacyjno-prawna podmiotu[FORMA]
III. Oświadczenie[TREŚĆ OŚWIADCZENIA]
[IMIĘ], [NAZWISKO], [IMIĘ] oraz [IMIĘ]
Załączniki:1. [OPIS ZAŁĄCZNIKA]2. [OPIS ZAŁĄCZNIKA]3. [OPIS ZAŁĄCZNIKA]
Dokument to formalny wniosek o wpis laboratorium diagnostycznego do wykazu podmiotów udzielających świadczeń opieki w ramach walki z CHOROBĄ. Zawiera szczegółowe dane oraz oświadczenie.