Wniosek o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporu z podmiotem rynku finansowego

Prawo: finansowe
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku dokumentu, w miejscu [ADRES] należy wpisać swój adres zamieszkania. W miejscu [OKRES] należy wpisać datę sporządzenia wniosku. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek, wraz z adresem w polu [ADRES] poniżej. W polu [BRANŻA] należy wpisać branżę, której dotyczy spór, np. bankowa, ubezpieczeniowa. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy, z którą toczy się spór. W polu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę sprawy, jeśli została nadana. W polu [KWOTA] należy wpisać wartość przedmiotu sporu w złotych. W polach [ŻĄDANIE] należy szczegółowo określić swoje żądania wobec instytucji finansowej. W części 'Uzasadnienie' w miejscu oznaczonym [UZASADNIENIE] należy opisać stan faktyczny sprawy, chronologię zdarzeń, zastrzeżenia do instytucji finansowej wraz z argumentami, datę złożenia reklamacji i informację o odpowiedzi (lub jej braku), części składowe roszczenia, roszczenia zaspokojone i niezaspokojone, oraz propozycję polubownego rozwiązania sporu. W miejscu [PODPIS] należy złożyć swój podpis. W oświadczeniu należy skreślić niepotrzebne opcje i uzupełnić brakujące informacje, takie jak sygnatura sprawy, dane pełnomocnika ([IMIĘ], [NAZWISKO], [DANE_KONTAKTOWE]), rodzaj tajemnicy ([RODZAJ_TAJEMNICY]), przepisy o ochronie danych ([PRZEPISY_O_OCHRONIE_DANYCH]), przepisy dotyczące obowiązku zachowania tajemnicy ([PRZEPISY]) oraz adres email ([EMAIL]). W załącznikach należy wymienić dołączone dokumenty, uzupełnić kwotę opłaty ([KWOTA]), numer konta ([NUMER_KONTA]) i tytuł wpłaty ([TYTUŁ_WPŁATY]). W pouczeniu w zakresie sposobu wypełniania wniosku, w miejscach [POUCZENIE] powinny znaleźć się odpowiednie instrukcje. W klauzuli informacyjnej należy podać podstawę prawną przetwarzania danych ([PODSTAWA_PRAWNA]) oraz treść klauzuli ([TREŚĆ_KLAUZULI_INFORMACYJNEJ]).
Dane: adres, branża, dane_kontaktowe, email, firma, imię, instytucja, kwota, nazwisko, numer_konta, okres, podpis, podstawa_prawna, pouczenie, przepisy, przepisy_o_ochronie_danych, rodzaj_kosztów, rodzaj_tajemnicy, sygnatura, treść_klauzuli_informacyjnej, tytuł_wpłaty, uzasadnienie, żądanie

Wniosek o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporu z podmiotem rynku finansowego to oficjalny dokument składany do odpowiedniej instytucji w celu mediacji lub propozycji ugody w konflikcie pomiędzy stronami. Wnioskodawca opisuje żądanie, uzasadnienie sporu oraz zobowiązania związane z postępowaniem, w tym zachowanie poufności informacji i zgoda na elektroniczną komunikację.

[ADRES] [OKRES]

DO:

[INSTYTUCJA]

[ADRES]

WNIOSEK

o przeprowadzenie pozasądowego postępowania

w sprawie rozwiązania sporu z podmiotem [BRANŻA]

Wnoszę o przeprowadzenie przez [INSTYTUCJA] pozasądowego postępowania w sprawie sporu z [FIRMA]

dotyczącego [SYGNATURA]

Dokładne określenie żądania:

Wartość przedmiotu sporu: [KWOTA] zł.

Określone zachowanie podmiotu: [ŻĄDANIE]

[ŻĄDANIE]

Proszę o przeprowadzenie postępowania polegającego na:

1) umożliwieniu zbliżenia stanowisk stron w celu rozwiązania sporu przez jego strony,

i/lub

2) przedstawieniu stronom propozycji rozwiązania sporu.

(Możliwe jest przeprowadzenie postępowania z wykorzystaniem obydwu trybów.

Prosimy o skreślenie jednej z powyższych możliwości, jeśli postępowania ma być przeprowadzone z

wykorzystaniem tylko jednego z w/w trybów)

Uzasadnienie

[UZASADNIENIE]

W uzasadnieniu wniosku należy wskazać:

• stan faktyczny sprawy, tzn. czego ona dotyczy, w tym chronologiczny opis zdarzeń.

• co budzi sprzeciw lub wątpliwości wnioskodawcy w stanowisku/zachowaniu podmiotu [BRANŻA] – wskazać zastrzeżenia oraz podać argumenty potwierdzające ich słuszność.

• kiedy wnioskodawca złożył reklamację skierowaną do podmiotu [BRANŻA], oraz czy otrzymał na nią odpowiedź (należy załączyć jej kserokopię lub wskazać okoliczności uniemożliwiające załączenie).

• części składowe roszczenia wnioskodawcy (należność główna, odsetki, kwota zadośćuczynienia, kwota odszkodowania, koszty [RODZAJ_KOSZTÓW] itp.).

• które roszczenia i w jakiej wysokości zostały już (częściowo) zaspokojone przez podmiot [BRANŻA], a które nie zostały; wyliczenia powinny mieć związek z podaną na początku wniosku kwotą żądania finansowego (wraz z informacją o wysokości odsetek).

• propozycję polubownego zakończenia sporu – warunków ugody.

[PODPIS]

Oświadczam, że:

1. Przedmiotowy spór nie był i nie jest rozpatrywany przez sąd, inny organ powołany do rozpoznania spraw danego rodzaju lub podmiot uprawniony do przeprowadzenia pozasądowego rozwiązywania sporów.

2. Przedmiotowy spór był / nie był* już rozpatrzony przez [INSTYTUCJA] (w postępowaniu o sygnaturze [SYGNATURA]).

3. Upoważniam [INSTYTUCJA] do przekazywania mojemu pełnomocnikowi

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE_KONTAKTOWE]

w trakcie trwania ww. postępowania, aż do odwołania, wszystkich informacji i dokumentów dotyczących czynności lub stosunku prawnego, z którym związany jest ww. spór, a objętych – na podstawie właściwych przepisów prawa jako poufnych – tajemnicą (w tym [RODZAJ_TAJEMNICY]), a także udostępniania moich danych osobowych, w tym wrażliwych w rozumieniu [PRZEPISY_O_OCHRONIE_DANYCH].

4. Jestem świadomy/a ciążącego na mnie, na mocy [PRZEPISY], obowiązku zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wnioskowanego postępowania.

[PODPIS]

5. Zgadzam się / nie zgadzam* się na elektroniczną formę komunikacji z [INSTYTUCJA] w ramach ww. postępowania z wykorzystaniem następującego adresu poczty elektronicznej: [EMAIL].

[PODPIS]

_________________

*niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1) posiadane dokumenty na poparcie opisanego stanu faktycznego;

2) dokument potwierdzający zakończenie postępowania reklamacyjnego lub wskazanie okoliczności, które uniemożliwiają jego dołączenie;

3) dowód uiszczenia [KWOTA] zł opłaty (na konto numer: [NUMER_KONTA]; w tytule wpłaty należy wpisać „[TYTUŁ_WPŁATY]”) lub wniosek o zwolnienie z obowiązku jej uiszczania;

4) pełnomocnictwo, jeżeli wniosek wnosi pełnomocnik.

Pouczenie w zakresie sposobu wypełniania wniosku:

• [POUCZENIE]

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych wnioskodawców i ich pełnomocników w ramach pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów prowadzonych przed [INSTYTUCJA] na podstawie [PODSTAWA_PRAWNA].

[TREŚĆ_KLAUZULI_INFORMACYJNEJ]

Wniosek o mediację z branży finansowej to formalna próba rozwiązania sporu pozasądowo, opierająca się na wysłuchaniu argumentów obu stron i zaproponowaniu ugody. Dokument zawiera uzasadnienie sporu, informacje dotyczące roszczeń oraz klauzulę poufności danych osobowych. Zgoda na komunikację elektroniczną i załączenie niezbędnych dokumentów to istotne elementy postępowania.