Wniosek o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W prawym górnym rogu należy wpisać miejscowość, z której składany jest wniosek oraz datę. Poniżej należy podać stopień służbowy wnioskodawcy oraz miejsce pracy. Następnie należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy, podając dwa wiersze adresu. Poniżej należy wpisać adres do korespondencji, również w dwóch wierszach. Kolejno należy wpisać dane adresowe Dyrektora Zarządu Zasobów Mieszkaniowych instytucji, do której kierowany jest wniosek. W treści wniosku należy określić okres, na jaki wnioskuje się o przydzielenie miejsca. W punkcie 1 należy wpisać stanowisko wnioskodawcy oraz nazwę firmy, w której jest zatrudniony. W punkcie 2 należy wpisać miejscowość pełnienia służby/zatrudnienia. W punkcie 3 należy wpisać przepis ustawy, na który powołuje się wnioskodawca oraz relację osoby, z którą wnioskodawca nie posiada domu lub lokalu mieszkalnego (np. małżonek/małżonka). W punkcie 4 należy zaznaczyć, czy wnioskodawca lub osoba, z którą jest w relacji, korzystali z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu z budżetu państwa lub nabyli lokal mieszkalny od instytucji z bonifikatą. W punkcie 5 należy wyrazić zgodę na otrzymywanie korespondencji związanej z zakwaterowaniem, podając formę komunikacji oraz dane kontaktowe. W punkcie 6 należy wyrazić zgodę na kontakty w sprawach związanych ze złożonym wnioskiem, podając formę komunikacji oraz dane kontaktowe. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. W adnotacjach komórki kadrowej jednostki organizacyjnej należy podać płeć, imię i nazwisko wnioskodawcy, nazwę firmy, okres zatrudnienia, datę do kiedy trwa zatrudnienie, miejscowość wykonywania obowiązków służbowych. Należy również zaznaczyć, czy wnioskodawca znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku służbowego/umowy o pracę lub czy planuje się jego przeniesienie do innej miejscowości. Należy podać datę, pieczątkę i podpis osoby upoważnionej. W klauzuli informacyjnej należy uzupełnić dane administratora danych osobowych, dane Inspektora Ochrony Danych, podstawę prawną przetwarzania danych, przepis ustawy, okres przetwarzania danych, prawa osoby, której dane dotyczą oraz nazwę organu nadzorczego. Niepotrzebne sformułowania należy skreślić.
Dane: adres, dane_kontaktowe, data, email, fax, firma, forma_komunikacji, forma_kontaktu, imię, informacja_o_profilowaniu, instytucja, miejsce_pracy, miejscowość, nazwisko, okres, okres_przetwarzania, okres_zatrudnienia, organ_nadzorczy, pieczątka, podpis, podstawa_prawna, prawa_osoby, przepis_rodo, przepis_ustawy, płeć, relacja, stanowisko, stopień, telefon, zgoda

Złóż wniosek o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej w danej instytucji, składając wymagane dokumenty i informacje na określony okres. Określ swoje stanowisko oraz miejsce pracy, spełniając warunki kwalifikacyjne. Udziel zgody na otrzymywanie korespondencji oraz kontakty dotyczące wniosku. Przejrzyj dokładnie klauzulę informacyjną dotyczącą pozyskanych danych osobowych.

Załącznik nr 1WZÓR

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] r.

[STOPIEŃ][MIEJSCE_PRACY]

Adres zamieszkania:[ADRES][ADRES]

Adres do korespondencji:[ADRES][ADRES]

DYREKTORZARZĄDU ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH[INSTYTUCJA][ADRES]

WNIOSEKo przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

Wnoszę o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej, będącej w zasobie [INSTYTUCJA], na okres: [OKRES]

Jednocześnie oświadczam, że:

1) jestem [STANOWISKO]: [FIRMA]

2) pełnię służbę / jestem zatrudniony*:- w miejscowości [MIEJSCOWOŚĆ], w której na stałe nie zamieszkuję;

3) w miejscowości pełnienia służby / zatrudnienia*, o której mowa w pkt 2, czy też w miejscowości pobliskiej w rozumieniu [PRZEPIS_USTAWY] ja ani [RELACJA] nie posiadamy domu lub lokalu mieszkalnego czy też tytułu prawnego do zamieszkiwania w innym lokalu mieszkalnym¹⁾;

4) ja ani [RELACJA] nie korzystaliśmy z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu z budżetu państwa ani też nie nabyliśmy lokalu mieszkalnego od [INSTYTUCJA] z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia¹⁾;

5) [ZGODA] na otrzymywanie wszelkiej korespondencji związanej z zakwaterowaniem w [INSTYTUCJA], w tym zawiadomień o wymiarze opłat za to zakwaterowanie, w formie [FORMA_KOMUNIKACJI] na podany niżej [DANE_KONTAKTOWE]:

[DANE_KONTAKTOWE]

6) [ZGODA] na [FORMA_KOMUNIKACJI] kontakty w sprawach związanych ze złożonym przeze mnie wnioskiem na podany niżej [DANE_KONTAKTOWE]:

[DANE_KONTAKTOWE]

[PODPIS]

_________________________¹⁾ Oświadczenia składane w związku z [PRZEPIS_USTAWY].

ADNOTACJE KOMÓRKI KADROWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA PEŁNI SŁUŻBĘ / JEST ZATRUDNIONY*:

[PŁEĆ] [IMIĘ] [NAZWISKO]

pełni służbę / jest zatrudniony* w: [FIRMA]

na czas [OKRES_ZATRUDNIENIA] do dnia: * [DATA],

wykonuje obowiązki służbowe w miejscowości: [MIEJSCOWOŚĆ]

i nie znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku służbowego / umowy o pracę* ani też w najbliższym czasie nie planuje się przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości.

W przypadku dokonania wypowiedzenia stosunku służbowego / umowy o pracę* lub przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości – pisemne powiadomienie o tym wypowiedzeniu lub zmianie miejsca wykonywania obowiązków służbowych zostanie bezzwłocznie przesłane do [STANOWISKO] [INSTYTUCJA].

[DATA](data, [PIECZĘĆ] i [PODPIS])²⁾

_________________________²⁾ Pieczęć umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

* Niepotrzebne skreślić.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z [PRZEPIS_RODO] informuje się, że:

1) administratorem pozyskanych danych osobowych jest: [INSTYTUCJA] z siedzibą w [ADRES], [TELEFON], [FAX], e-mail: [EMAIL];

2) w [INSTYTUCJA] wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem: - [FORMA_KONTAKTU]: [DANE_KONTAKTOWE] - [FORMA_KONTAKTU]: [DANE_KONTAKTOWE];

3) podanie danych osobowych stanowi [PODSTAWA_PRAWNA] wynikający z [PRZEPIS_USTAWY] i jest warunkiem rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej w [INSTYTUCJA];

4) przetwarzanie pozyskanych danych osobowych następuje na podstawie [PRZEPIS_RODO], gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;

5) pozyskane dane osobowe:a) będą przetwarzane w celu i zakresie niezbędnym do zakwaterowania w [INSTYTUCJA] na podstawie [PRZEPIS_USTAWY],b) będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa i [INFORMACJA_O_PROFILOWANIU],c) będą przetwarzane i przechowywane [OKRES_PRZETWARZANIA];

6) osoba, której dane dotyczą, ma [PRAWA_OSOBY] oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. [ORGAN_NADZORCZY], jeżeli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO.

Złóż kompletny wniosek o miejsce w internacie, uwzględniając wymagane oświadczenia i klauzulę informacyjną nt. danych osobowych. Nie zapomnij o podpisie i pieczęci. Przygotuj niezbędne dokumenty przed złożeniem wniosku.