Wniosek o przydział miejsca w internacie

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek WIELKIMI LITERAMI. W polu "Załącznik nr" wpisz numer załącznika, jeśli dotyczy. W polu "[OSOBY]" wpisz odpowiednio "swojego" lub "dla swojego dziecka", w zależności od tego, dla kogo jest wniosek. W polu "[IMIĘ] [NAZWISKO]" wpisz imię i nazwisko osoby ubiegającej się o miejsce. W polu "[DATA/OKRES]" wpisz aktualną datę. W polu "[PESEL]" wpisz numer PESEL osoby ubiegającej się o miejsce. W polu "[ADRES]" wpisz adres zamieszkania. W polach "[KOD POCZTOWY]", "[POCZTA]", "[MIEJSCOWOŚĆ]", "[ULICA]", "[NUMER DOMU]" i "[NUMER LOKALU]" wpisz odpowiednie dane adresowe. Jeśli adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania, należy go uzupełnić w polu "Adres korespondencyjny". W polach "[TELEFON]", "[ADRES E-MAIL]" i "[ADRES ELEKTRONICZNY]" można podać dane kontaktowe, ułatwiające kontakt z instytucją. W polu "w5)" należy wpisać adres/miejscowość właściwego oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. W sekcji "I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ…" należy opisać swoją sytuację, np. stanowisko, miejsce zatrudnienia, i uzasadnić wniosek. Należy również wskazać rodzaj załączanego dokumentu potwierdzającego te informacje. W sekcji "[DANE DZIECKA - JEŚLI DOTYCZY]" należy uzupełnić dane dziecka, jeśli wniosek dotyczy przydziału miejsca dla dziecka. W sekcji "II. [DANE DODATKOWE]" należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje lub oświadczenia. Na końcu wniosku należy podać datę i złożyć podpis. W oświadczeniu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych należy podać datę i złożyć podpis. Należy zapoznać się z pouczeniem zawartym w dokumencie.

Dane

adres, adres e-mail, adres elektroniczny, adres korespondencyjny, adres/miejscowość, dane dziecka, data/okres, firma, imię, instytucja, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer, numer domu, numer lokalu, pesel, poczta, podpis, rodzaj dokumentu, stanowsko, telefon, treść dodatkowa, treść oświadczenia, ulica

Wniosek o przydział miejsca w internacie to dokument mający na celu zgłoszenie prośby o zakwaterowanie w internacie lub kwaterze internatowej. Wymagane dane osobowe oraz oświadczenia, które należy wypełnić. Uwaga: wszystkie pola należy wypełnić wielkimi literami i pole wyboru zaznaczyć znakiem X.

Załącznik nr [NUMER]

 

 

 

WZÓR

 

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ [OSOBY] MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełniszoświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem.

 

DANE [OSOBY] SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIEALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

 

Pani/Pan1) [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                        [DATA/OKRES]

 

 

[PESEL]

 

 

[ADRES]

 

 -[KOD POCZTOWY]                                                                            [POCZTA]

 

 

[MIEJSCOWOŚĆ]

 

[ULICA]

 

[NUMER DOMU]                                                                              [NUMER LOKALU]

 

Adres korespondencyjny2): [ADRES]

[TELEFON]3)

[ADRES E-MAIL]3)

[ADRES ELEKTRONICZNY]3), 4)

 

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU [OSOBY] O PRZYDZIAŁ MIEJSCAW INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ

 

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

 

w5) [ADRES/MIEJSCOWOŚĆ]

 

I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ  ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE:

  

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA - np. Jestem [STANOWISKO] i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości [MIEJSCOWOŚĆ]w [FIRMA]]

 

Na potwierdzenie informacji zawartych powyżej do niniejszego wniosku załączam [RODZAJ DOKUMENTU np. zaświadczenie pracodawcy/zaświadczenie ze szkoły].

 

 

  1)     Niepotrzebne skreślić.

  2)     Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

  3)     Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z [INSTYTUCJA].

  4)     Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY].

  5)     Wniosek należy złożyć do [INFORMACJA O WŁAŚCIWYM ORGANIE]. Szczegółowe dane teleadresowe [INSTYTUCJI] znajdują się na stronie internetowej [ADRES STRONY].

 

[DANE DZIECKA - JEŚLI DOTYCZY]

 

II.    [DANE DODATKOWE np. DANE DZIECKA/OŚWIADCZENIE [OSOBY]]

 

[TREŚĆ DODATKOWA - np. DANE DZIECKA, OŚWIADCZENIA]

 

 

                                                                    [DATA/OKRES] [PODPIS]

 

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznegoprzez [INSTYTUCJA] wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterzeinternatowej.

 

                                                                    [DATA/OKRES] [PODPIS]

 

POUCZENIE

[TREŚĆ POUCZENIA - KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]

Złóż wniosek o przydział miejsca w internacie już teraz, aby zapewnić sobie odpowiednie zakwaterowanie. Zapoznaj się precyzyjnie z wymaganiami i oświadczeniami zawartymi w dokumencie.