Wniosek o przywrócenie na listę oczekujących

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o przywrócenie na listę oczekujących". Następnie należy podać swoje imię i nazwisko. W kolejnym wierszu wpisujemy swój adres zamieszkania. Pod adresem należy wpisać datę sporządzenia wniosku. Poniżej adresu należy wpisać kod pocztowy i miasto. W następnej linii wpisujemy numer telefonu kontaktowego. Pod numerem telefonu należy podać adres e-mail. Należy wpisać swój numer PESEL. Następnie należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek. W sekcji "Wniosek o" należy wpisać cel wniosku, czyli "przywrócenie na listę oczekujących". W kolejnej części należy określić, w czyim imieniu składany jest wniosek. Jeżeli wniosek składany jest we własnym imieniu, należy zaznaczyć opcję "a" i podać powód, dla którego ubiega się o przywrócenie na listę. Jeżeli wniosek składany jest w imieniu innej osoby, należy zaznaczyć opcję "b", podać imię, nazwisko i PESEL tej osoby, a także powód składania wniosku oraz określić swoją relację z tą osobą (przedstawiciel ustawowy, pełnomocnik lub inne uzasadnienie). W kolejnym kroku należy sformułować żądanie, czyli jasno określić, o co się wnioskuje. Następnie należy uzasadnić wniosek, podając argumenty przemawiające za jego pozytywnym rozpatrzeniem. W polu "Opis sytuacji" należy szczegółowo opisać sytuację, która doprowadziła do konieczności złożenia wniosku. W polu "Dodatkowe informacje" można podać wszelkie inne istotne informacje, które mogą wpłynąć na decyzję. W sekcji "Na dowód" należy określić cel załączanych dokumentów i wymienić je. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis.
Dane: adres, cel dowodu, data, dodatkowe informacje, dokumenty, email, imię, imię (osoby reprezentowanej), kod pocztowy, miasto, nazwa instytucji, nazwisko, nazwisko (osoby reprezentowanej), opis sytuacji, pesel, pesel (osoby reprezentowanej), podpis, powód, telefon, uzasadnienie (uprawnień), uzasadnienie wniosku, żądanie

Wniosek o przywrócenie na listę oczekujących jest dokumentem składanym w imieniu świadczeniobiorcy w celu złożenia żądania przywrócenia na listę. W jego treści znajdują się informacje dotyczące świadczeniobiorcy, adresu, danych kontaktowych oraz uzasadnienie wniosku.

[NAZWA DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[DATA]

[KOD POCZTOWY] [MIASTO]

[TELEFON]

[EMAIL]

[PESEL]

[NAZWA INSTYTUCJI]

Wniosek

o [CEL WNIOSKU]

W imieniu (określenie świadczeniobiorcy):

a/* własnym, jako świadczeniobiorca [POWÓD]

b/* [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] (

w imieniu którego składany jest wniosek, [POWÓD]), jako

- przedstawiciel ustawowy świadczeniobiorcy*

- pełnomocnik świadczeniobiorcy*

- osoba uprawniona do złożenia wniosku w imieniu świadczeniobiorcy na podstawie

[UZASADNIENIE]*

zwracam się o [ŻĄDANIE].

[UZASADNIENIE WNIOSKU]

[OPIS SYTUACJI]

[DODATKOWE INFORMACJE]

Na dowód [CEL DOWODU] załączam następujące dokumenty:

[DOKUMENTY]

[PODPIS]

Podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

Dokument 'Wniosek o przywrócenie na listę oczekujących' to formalne podanie o przywrócenie na listę oczekujących, zawierające uzasadnienie oraz opis sytuacji. Wnioskodawca zobowiązuje się do przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zawarte w wniosku.