Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy dokładnie wypełnić wszystkie pola wniosku. W polu "Imię i nazwisko" należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polu "Numer identyfikacyjny albo numer dokumentu tożsamości" należy wpisać swój numer PESEL lub numer dowodu osobistego. W polu "Adres (miejsce pobytu)" należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. Pole "Adres" należy wypełnić tylko w przypadku osób bezdomnych. W polu "Data urodzenia" należy wpisać swoją datę urodzenia. W polu "Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym" należy wpisać planowany okres trwania turnusu. W sekcji "Posiadane orzeczenie" należy zaznaczyć odpowiednie pole i wpisać stopień niepełnosprawności lub grupę inwalidów, rodzaj niezdolności do pracy lub zaznaczyć pole "o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia". W sekcji "Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym" należy zaznaczyć "Tak" lub "Nie" i podać rok, w którym korzystało się z dofinansowania, jeśli odpowiedź brzmi "Tak". W sekcji "Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej" należy zaznaczyć "Tak" lub "Nie". W polu "Imię i nazwisko opiekuna" należy wpisać imię i nazwisko opiekuna, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem. W oświadczeniu należy wpisać przeciętny miesięczny dochód rodziny, pomniejszony o opłaty i składki, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. Należy również podać liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. Należy podpisać oświadczenie i wpisać datę. Wniosek należy złożyć w odpowiedniej jednostce, która wypełni pola "Data wpływu wniosku" oraz poświadczy go pieczątką i podpisem pracownika.
Dane: adres, data, fundusz, grupa, imię, imię opiekuna, jednostka, kwota, liczba, nazwisko, nazwisko opiekuna, numer identyfikacyjny, okres, opłaty i składki, pieczątka, podpis, podpis pracownika, przepisy o ochronie danych osobowych, rodzaj niezdolności do pracy, rodzaj świadczeń, stopień

Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym to formalny dokument skierowany do Funduszu, mający na celu uzyskanie wsparcia finansowego na udział w rehabilitacyjnym turnusie. Wypełniony wniosek musi zawierać dane osobowe wnioskodawcy, informacje o planowanym terminie uczestnictwa i posiadanych orzeczeniach o niepełnosprawności oraz historię korzystania z dofinansowań. Wniosek wymaga także oświadczenia dotyczącego dochodu rodziny, liczby osób w gospodarstwie oraz zobowiązania do dostarczenia aktualnej informacji o stanie zdrowia na turnusie. Wymagana jest także zgoda na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.

Wniosek o przyznanie dofinansowaniaze środków [FUNDUSZ]uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko ................................................................................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO][NUMER IDENTYFIKACYJNY] albo numer dokumentu tożsamości .....................................................................................[NUMER IDENTYFIKACYJNY]Adres (miejsce pobytu*) ..................................................................................................................[ADRES]Data urodzenia .................................................................................................................................[DATA]

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym .........................................................[OKRES]

POSIADANE ORZECZENIE **a) o stopniu niepełnosprawności [STOPIEŃ] [STOPIEŃ] [STOPIEŃ]b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów [GRUPA] [GRUPA] [GRUPA]c) o [RODZAJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY]d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIEREHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW [FUNDUSZ]** Tak (podać rok) .................................. Nie[OKRES]

JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** Tak Nie

Imię i nazwisko opiekuna ................................................................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO] (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

OŚWIADCZENIENiniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o [RODZAJ ŚWIADCZEŃ],pomniejszony o [OPŁATY I SKŁADKI],podzielony przez liczbę osób we wspólnymgospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek,wynosił ............................................... zł.[KWOTA]Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .................[LICZBA]

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej "Informacji o staniezdrowia" sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z [PRZEPISY O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH].

............................. .....................................[DATA] [PODPIS] (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

______________________________________________________________Wypełnia [JEDNOSTKA]

............................... .........................................................................[DATA] [PIECZĘĆ] [PODPIS]Data wpływu wniosku do [JEDNOSTKA] Pieczęć [JEDNOSTKA] i podpis pracownika_____________________________________________________________________________ * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.** Właściwe zaznaczyć.

Dokument 'Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym' stanowi formalny krok mający na celu uzyskanie wsparcia finansowego na udział w rehabilitacyjnym turnusie. Wnioskodawca zobowiązuje się do dostarczenia kompletnych informacji oraz dokumentów potwierdzających status niepełnosprawności i dochody rodziny. Poprawnie wypełniony wniosek pozwala na skorzystanie z możliwości dofinansowania potrzebnego do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.