Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku w polu [RODZAJ DOKUMENTU] należy wpisać "Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego". W sekcji 1. DANE OSOBY należy uzupełnić wszystkie pola zgodnie z opisem, wpisując odpowiednio numer PESEL lub datę urodzenia, numer dowodu osobistego lub paszportu, imię, nazwisko oraz adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, miejscowością, ulicą i numerem domu/mieszkania. Należy również podać numer telefonu. W sekcji 2. należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, wybierając jedną z dostępnych opcji. Jeśli zaznaczono opcję, która wymaga dodatkowego opisu, należy go uzupełnić w wyznaczonym miejscu. Sekcję 3. DANE OSOBY należy wypełnić tylko wtedy, gdy spełniony jest określony warunek. Wypełnia się ją analogicznie do sekcji 1. W sekcji 4. należy zaznaczyć właściwy kwadrat, kierując się podanym warunkiem. W sekcji 5. INFORMACJE DOTYCZĄCE należy uzupełnić wymagane pola danymi oraz podać okres od-do. W sekcji 6. SPOSÓB należy zaznaczyć wybraną opcję i uzupełnić odpowiednie dane. Jeśli wybrana opcja wymaga załączenia dokumentu, należy go dołączyć i skreślić zbędną opcję. Należy zaznaczyć "Tak" lub "Nie" w odpowiednim polu, w zależności od tego, czy spełnione są określone warunki. Następnie należy złożyć oświadczenia zgodnie z podanymi treściami, podać datę, imię i nazwisko. Należy zapoznać się z zasadami wypełniania wskazanych punktów i postępować zgodnie z instrukcją. W wyznaczonym miejscu należy podać datę oraz imię i nazwisko. Należy zapoznać się z dodatkowymi informacjami i uwagami. W wyznaczonym miejscu należy podać imię i nazwisko. W załączniku nr [NUMER] do wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, którego tytuł należy uzupełnić, należy wpisać treść załącznika.
Dane: adres, data, data do, data od, data urodzenia, dokument, imię, informacja, instrukcja, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer domu/mieszkania, numer dowodu osobistego, numer paszportu, numer podpunktu, numer punktu, numer załącznika, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja x, opis, pesel, rodzaj dokumentu, telefon, treść oświadczenia, treść załącznika, tytuł załącznika, ulica, warunek

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego obejmuje zbieranie danych osobowych oraz informacji dotyczących miejsc zamieszkania i kontaktu. Wypełnij sekcje zgodnie z instrukcjami, zaznaczając odpowiednie opcje i podając wymagane dane. Dokument zawiera również oświadczenia do wypełnienia oraz dodatkowe informacje.

WNIOSEK O WYDANIE [RODZAJ DOKUMENTU]

1. DANE OSOBY [OPIS]:

1.1 [POLE DANYCH] 1.2 [POLE DANYCH] 1.3 [IMIĘ]

1.4 [NAZWISKO]

1.5 [ADRES] 1.5.1 [ADRES]

1.5.2 [ADRES] 1.5.3 [ADRES] 1.5.4 [ADRES] 1.5.5 [ADRES]

1.5.6 [ADRES] 1.5.7 [ADRES] 1.5.8 [TELEFON]

2. [OPIS SEKCJI]: - zaznaczyć właściwy kwadrat:

1. [OPCJA 1]; [OPCJA X]

2. [OPCJA 2];

3. [OPCJA 3];

[OPCJA X]

[OPCJA X]: ......................................................................................................... (wypełnić tylko w przypadku gdy [WARUNEK])

3. DANE OSOBY [OPIS]: (wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy [WARUNEK])

3.1 [POLE DANYCH] 3.2 [POLE DANYCH] 3.3 [IMIĘ]

3.4 [NAZWISKO]

3.6 [ADRES] 3.5.1 [ADRES]

3.5.2 [ADRES] 3.5.3 [ADRES] 3.5.4 [ADRES] 3.5.5 [ADRES]

3.5.6 [ADRES] 3.5.7 [ADRES] 3.5.8 [TELEFON]

4. [OPIS SEKCJI] - zaznaczyć właściwy kwadrat w zależności od [WARUNEK]:

4.1 [OPCJA 1]; 4.[X] [OPCJA X];

4.2 [OPCJA 2];

4.3 [OPCJA 3];

[OPCJA X]

5. INFORMACJE DOTYCZĄCE [OPIS]:

5.1 [POLE DANYCH] 5.2 [POLE DANYCH] od ...................................... do ................................. .

6. SPOSÓB [OPIS] – zaznaczyć właściwy kwadrat i uzupełnić dane:

6.1 [OPCJA 1] (należy załączyć [DOKUMENT])* [OPCJA 2]

[ADRES]

[OPIS] [OPIS] [ADRES]

[OPIS]

[OPIS]: Tak Nie

Oświadczam, iż [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].

Oświadczam iż [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].

................................... ................................................................................................ [DATA] [IMIĘ]/[NAZWISKO]

*) Niepotrzebne skreślić

Zasady wypełniania pkt. [NUMER PUNKTU] i pkt. [NUMER PUNKTU]

[NUMER PUNKTU]) W pkt. [NUMER PUNKTU] należy [INSTRUKCJA] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza: ✓ [OPIS] ✓ [OPIS] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza: ✓ [OPIS] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza [OPIS] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza [OPIS] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza [OPIS] ● Pkt. [NUMER PUNKTU].[NUMER PODPUNKTU] zaznacza [OPIS];

[NUMER PUNKTU]) [INSTRUKCJA]

[OPIS] w dniu ............................................... [IMIĘ]/[NAZWISKO]

DODATKOWE INFORMACJE:

[INFORMACJA]

■ [INSTRUKCJA]

■ [INSTRUKCJA] ● [INFORMACJA] ● [INFORMACJA] ● [INFORMACJA] ● [INFORMACJA] ● [INFORMACJA] ✓ [INFORMACJA]

UWAGA

[INFORMACJA]

[OPIS SEKCJI]

[OPIS] [OPIS]

................................................................................................................................................ .................................................................................................................. ([IMIĘ]/[NAZWISKO])

Załącznik nr [NUMER] do [RODZAJ DOKUMENTU]

[TYTUŁ ZAŁĄCZNIKA]

[TREŚĆ ZAŁĄCZNIKA]

Complete wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, zgłaszając wszystkie wymagane dane i zaznaczając właściwe opcje. Upewnij się, że oświadczenia zostały wypełnione poprawnie. Załącz załącznik nr NUMER do dokumentu.