Wniosek o wydanie karty parkingowej

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. W części A wniosku, w sekcji "Dane Wnioskodawcy", należy podać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o kartę parkingową, jej PESEL oraz numer orzeczenia o niepełnosprawności. Należy również podać adres zamieszkania i numer telefonu, jeśli wnioskodawca je posiada. Następnie należy wypełnić adres do korespondencji, podając miejscowość, kod pocztowy, pocztę, ulicę, numer domu i numer mieszkania. Jeśli wniosek składa inna osoba niż wnioskodawca, należy wypełnić sekcję "Dane Osoby Składającej Wniosek", podając jej imię, nazwisko, PESEL, adres i telefon (jeśli posiada). Należy również podać adres do korespondencji osoby składającej wniosek. Do wniosku należy dołączyć fotografię o wymiarach 35 mm x 45 mm oraz dowód uiszczenia opłaty. W sekcji "Oświadczenia" należy zaznaczyć odpowiednie kratki, potwierdzając prawdziwość danych oraz zobowiązując się do zwrotu karty po utracie ważności. Jeśli upoważnia się inną osobę do odbioru karty, należy wypełnić sekcję "Upoważnienie", podając imię, nazwisko i PESEL osoby upoważnionej. Na końcu części A należy podpisać i datować wniosek. Część B wniosku wypełnia się, jeśli karta parkingowa jest wydawana dla placówki. Należy podać nazwę placówki, jej KRS i REGON, dane pojazdu oraz adres siedziby. Należy również podać dane osoby składającej wniosek w imieniu placówki, jej adres i telefon (jeśli posiada) oraz adres do korespondencji. Do wniosku należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty. W sekcji "Oświadczenia" należy zaznaczyć odpowiednie kratki. Na końcu części B należy podpisać i datować wniosek. Część C wniosku wypełnia się po otrzymaniu karty parkingowej. Należy wpisać numer karty, podpisać i datować potwierdzenie odbioru. Można również wyrazić zgodę na przesłanie karty pocztą. W części D wniosku należy umieścić wzór podpisu oraz zdjęcie. W przypadku pytań należy skontaktować się z odpowiednim organem.

Dane

adres, dane pojazdu, data, data wpływu wniosku, imię, kod pocztowy, krs, miejscowość, nazwa placówki, nazwisko, numer domu, numer karty, numer mieszkania, numer orzeczenia, numer wniosku, pesel, poczta, regon, telefon, ulica

Wniosek o wydanie karty parkingowej to oficjalny dokument, który składa się z dwóch części: A - dotyczącej danych wnioskodawcy oraz B - danych placówki. W dokumencie znajdziesz m.in. formularze do wypełnienia, listę załączników oraz oświadczenia, które musisz złożyć.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

WYPEŁNIA ORGAN

Numer wniosku: [NUMER WNIOSKU]

Data wpływu wniosku: [DATA]

Wniosek o wydanie karty parkingowej

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

I. CZĘŚĆ A

DANE WNIOSKODAWCY

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL] [NUMER ORZECZENIA]

[ADRES] (o ile posiada) [TELEFON] (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[ULICA] [NUMER DOMU] / [NUMER MIESZKANIA]

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] (o ile posiada) [TELEFON] (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[ULICA] [NUMER DOMU] / [NUMER MIESZKANIA]

DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm

Dowód uiszczenia opłaty

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

[ ] sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną

[ ] sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną

[ ] sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną

[ ] dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym

[ ] zwrócę kartę parkingową, która utraciła ważność

UPOWAŻNIENIE

Upoważniam [IMIĘ] [NAZWISKO], [PESEL] do odbioru karty parkingowej.

[DATA] [PODPIS]

II. CZĘŚĆ B

DANE PLACÓWKI

[NAZWA PLACÓWKI]

[KRS] [REGON]

[DANE POJAZDU]

ADRES SIEDZIBY

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[ULICA] [NUMER DOMU] / [NUMER MIESZKANIA]

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES] (o ile posiada) [TELEFON] (o ile posiada)

ADRES DO KORESPONDENCJI

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY] [POCZTA]

[ULICA] [NUMER DOMU] / [NUMER MIESZKANIA]

DOKUMENT DOŁĄCZONY DO WNIOSKU

Dowód uiszczenia opłaty

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

[ ] posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki

[ ] placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji

[ ] dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym

[ ] zwrócę kartę parkingową, która utraciła ważność

[DATA] [PODPIS]

III. CZĘŚĆ C – ODBIÓR KARTY

Potwierdzenie odbioru karty parkingowej

Kartę parkingową numer: [NUMER KARTY] otrzymałem/otrzymałam

Oświadczam, że:

[ ] posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki

[ ] sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę

[DATA] [PODPIS]

Wyrażam zgodę na przesłanie karty pocztą: [ ] TAK [ ] NIE

[DATA] [PODPIS]

IV. CZĘŚĆ D – WZÓR PODPISU I ZDJĘCIE

[MIEJSCE NA PODPIS]

[MIEJSCE NA ZDJĘCIE]

Wypełnij wszystkie wymagane pola, dołącz niezbędne dokumenty i pamiętaj o podpisaniu wniosku. Po złożeniu dokumentów, otrzymasz potwierdzenie odbioru karty parkingowej. Niezwłocznie przekaż dokumentacje wypełnioną zgodnie z wytycznymi.