Wniosek o wydanie pozwolenia na działalność z toksycznymi związkami chemicznymi

Prawo: środowisko
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wniosek o wydanie pozwolenia na działalność z wykorzystaniem toksycznych związków chemicznych lub ich prekursorów z Wykazu 1, zaczynając od części A. W polu 'Data złożenia wniosku' należy wpisać datę złożenia wniosku. Pole 'Numer wniosku' pozostaje puste, zostanie uzupełnione przez organ wydający pozwolenie. W sekcji 'Rodzaj działalności' należy zaznaczyć odpowiednie pola, które opisują rodzaj planowanej działalności z toksycznymi związkami chemicznymi. Następnie należy uzupełnić dane o podmiocie lub przedsiębiorcy, wpisując nazwę firmy, NIP, imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, dokładny adres, numer telefonu, numer faksu oraz adres e-mail. W polu 'Rodzaj i zakres działalności gospodarczej wykonywanej przez podmiot lub przedsiębiorcę' należy opisać rodzaj i zakres prowadzonej działalności gospodarczej. W polu 'Okres obowiązywania pozwolenia z uzasadnieniem' należy określić żądany okres obowiązywania pozwolenia i uzasadnić ten okres. W części B należy podać dane o toksycznym związku chemicznym lub jego prekursorze z Wykazu 1, wpisując jego nazwę, numer rejestru CAS, wzór sumaryczny oraz wzór strukturalny. Należy zaznaczyć cel działalności, wybierając jedną z opcji: ochronny, farmaceutyczny, medyczny, badawczy. W polu 'Opis działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1' należy szczegółowo opisać planowaną działalność z wykorzystaniem danego związku. W oświadczeniu należy wpisać imię, nazwisko, stanowisko osoby składającej wniosek, złożyć podpis oraz wpisać datę. W polu 'Dodatkowe informacje' można wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla rozpatrzenia wniosku. Na końcu należy wymienić załączniki do wniosku, numerując je i podając ich nazwy.
Dane: adres, cel, data, email, firma, imię, informacje, nazwa_związku, nazwisko, nip, numer_cas, okres, opis, telefon, wzór, załącznik

Wniosek o wydanie pozwolenia na działalność z toksycznymi związkami chemicznymi to dokument składany do Ministra właściwego do spraw gospodarki. W dokumencie należy podać informacje o podmiocie lub przedsiębiorcy, rodzaju działalności oraz dane dotyczące toksycznego związku chemicznego lub jego prekursora. Wymagany jest także opis działalności oraz oświadczenie zgodności informacji.

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na działalność z wykorzystaniem toksycznych związkówchemicznych lub ich prekursorów z Wykazu 1*

CZĘŚĆ A

MINISTER [STANOWISKO](właściwy do spraw gospodarki)[ADRES]

Data złożenia wniosku: [DATA] Numer wniosku: [SYGNATURA]

Rodzaj działalności: produkcja wytwarzanie przetwarzanie zużycie nabywanie gromadzenie przechowywanie zbywanie przekazywanie używanie

Dane o podmiocie lub przedsiębiorcy:

Nazwa: [FIRMA]

NIP: [NIP]Osoba upoważniona do reprezentowaniapodmiotu lub przedsiębiorcy: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Dokładny adres: [ADRES]

Telefon: [TELEFON] Fax: [TELEFON]

E-mail: [EMAIL]

Rodzaj i zakres działalności gospodarczej wykonywanej przez podmiot lub przedsiębiorcę: [OPIS]

Okres obowiązywania pozwolenia z uzasadnieniem: [OKRES]

* Pod pojęciem „Wykaz 1” należy rozumieć Wykaz 1 Załącznika do Konwencji o zakazie prowadzenia badań, produkcji, składowania i użycia broni chemicznej oraz o zniszczeniu jej zapasów.

CZĘŚĆ B

Dane o toksycznym związku chemicznym lub jego prekursorze z Wykazu 1*:

Nazwa: [NAZWA_ZWIĄZKU]

Numer rejestru CAS: [NUMER_CAS]

Wzór sumaryczny: [WZÓR]

Wzór strukturalny:[WZÓR]

Cel działalności: ochronny, farmaceutyczny, medyczny, badawczy.

Opis działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1*: [OPIS]

Oświadczenie:Ja, niżej podpisany, oświadczam, że: a) zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem, wszystkie informacje podane w częściach A i B niniejszego wniosku oraz wszystkie przedstawione dokumenty są prawdziwe i kompletne oraz w pełni i wiernie opisują fakty dotyczące działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1*, b) niezwłocznie powiadomię ministra właściwego do spraw gospodarki o wszelkich zmianach dotyczących działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1*, zaistniałych w okresie obowiązywania pozwolenia.

[IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO] [PODPIS] [DATA]

Dodatkowe informacje: [INFORMACJE]

Załączniki:1. [ZAŁĄCZNIK]2. [ZAŁĄCZNIK]3. [ZAŁĄCZNIK]4. [ZAŁĄCZNIK]5. [ZAŁĄCZNIK]6. [ZAŁĄCZNIK]

Wniosek o wydanie pozwolenia na działalność z toksycznymi związkami chemicznymi obejmuje informacje o podmiocie, rodzaju działalności oraz szczegółowe dane o toksycznym związku chemicznym. Wymagane jest również oświadczenie potwierdzające zgodność informacji oraz załączenie odpowiednich dokumentów.