Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W sekcji "DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY" należy wpisać pełną nazwę firmy oraz jej adres. Następnie należy podać numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS). Alternatywnie, jeśli firma nie jest wpisana do KRS, należy podać numer REGON i zaznaczyć oświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. W punkcie 4 należy podać adres lub adresy miejsc prowadzenia hurtowni farmaceutycznej oraz ewentualnie komory przeładunkowej, zaznaczając odpowiednie pola wyboru. W sekcji "OKREŚLENIE ZAKRESU DZIAŁALNOŚCI" w punkcie 1 należy zaznaczyć, jakie produkty lecznicze będą przedmiotem obrotu: posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, nieposiadające pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i przeznaczone do obrotu lub nieposiadające pozwolenia i przeznaczone do eksportu. W punkcie 2 należy zaznaczyć czynności, które będą objęte zezwoleniem: nabywanie, przechowywanie, zaopatrywanie, eksport lub inne, które należy wymienić. W punkcie 3 należy wskazać, czy działalność będzie obejmowała produkty lecznicze o wymaganiach dodatkowych, takie jak produkty specjalne (krwiopochodne, immunologiczne, radiofarmaceutyczne), gazy medyczne, produkty lecznicze z zimnego łańcucha dostaw (poniżej 15°C lub poniżej 8°C) lub inne, które należy wymienić, zaznaczając odpowiednie pola wyboru. W punkcie 4 można wpisać ewentualne zastrzeżenia lub wyjaśnienia dotyczące zakresu działalności. W sekcji III należy podać imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej oraz jej numer. W sekcji IV należy podać przewidywaną datę podjęcia zamierzonej działalności. Na koniec, w sekcji V, wnioskodawca powinien złożyć podpis i podać datę.
Dane: adres, firma, imię, krs, nazwisko, nip, numer, okres, regon

Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, takie jak firma, adres, NIP czy numer KRS. Dokument określa również zakres planowanej działalności, w tym rodzaje produktów leczniczych, czynności objęte zezwoleniem oraz wymagania dodatkowe. Nie zabrakło też zapisów dotyczących osoby odpowiedzialnej, daty rozpoczęcia działalności oraz miejsca podpisu wnioskodawcy.

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE HURTOWNI FARMACEUTYCZNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

1) firma oraz adres:

[FIRMA]

[ADRES]

2) numer identyfikacji podatkowej (NIP):

[NIP]

3) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego:

[KRS]

albo

oświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

[REGON]

4) adres(y) miejsc(a) prowadzenia:

□ hurtowni farmaceutycznej

[ADRES]

□ komory przeładunkowej

[ADRES]

II. OKREŚLENIE ZAKRESU DZIAŁALNOŚCI

1. PRODUKTY LECZNICZE

1.1. □ posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu

1.2. □ nieposiadające pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i przeznaczone do obrotu

1.3. □ nieposiadające pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i przeznaczone do eksportu

2. CZYNNOŚCI OBJĘTE ZEZWOLENIEM

2.1. □ nabywanie

2.2. □ przechowywanie

2.3. □ zaopatrywanie

2.4. □ eksport

2.5. □ inne działania: wymienić

3. PRODUKTY LECZNICZE O WYMAGANIACH DODATKOWYCH

3.1. □ produkty specjalne

3.1.1. □ produkty krwiopochodne

3.1.2. □ produkty immunologiczne

3.1.3. □ produkty radiofarmaceutyczne

3.2. □ gazy medyczne

3.3. □ produkty lecznicze z zimnego łańcucha dostaw

3.3.1. □ poniżej 15ºC

3.3.2. □ poniżej 8ºC

3.4. □ inne: wymienić

3.4.1. □ cytostatyczne produkty lecznicze

3.4.2. □ produkty lecznicze niebezpieczne

3.4.3. □ produkty lecznicze silnie wonne

3.4.4. □ produkty lecznicze bardzo silnie działające

3.4.5. □ zioła

4. ZASTRZEŻENIA LUB WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE ZAKRESU DZIAŁALNOŚCI

III. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ORAZ NUMER

[IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER]

IV. DATA PODJĘCIA ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI

[OKRES]

V. PODPIS WNIOSKODAWCY I DATA

Wniosek ten to niezbędny krok dla firm chcących prowadzić hurtownię farmaceutyczną, pozwalający precyzyjnie określić zakres działalności i spełnić wszystkie wymogi prawne. Poprawnie wypełniona dokumentacja może stanowić podstawę do uzyskania zezwolenia na działalność, przynosząc pewność i klarowność zarówno dla właściciela hurtowni, jak i organu wydającego zezwolenie.