Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie należy uzupełnić dane wnioskodawcy: imię i nazwisko lub nazwę firmy, adres, opcjonalnie numer telefonu i adres e-mail. Kolejno należy wpisać nazwę i adres urzędu, do którego kierowany jest wniosek. W treści wniosku należy określić rodzaj drogi (krajowa, wojewódzka, powiatowa, gminna) oraz jej numer. W punkcie pierwszym należy wskazać cel zajęcia pasa drogowego, wybierając z listy proponowanych opcji lub wpisując inny cel i opisując go. Należy również krótko opisać planowane działania. W punkcie drugim należy podać dokładną lokalizację zajmowanego pasa drogowego: miejscowość, gminę, ulicę, numer budynku, kilometraż i stronę drogi. W punkcie trzecim należy wpisać dane ewidencyjne zajmowanego pasa drogowego: numer działki, arkusz i obręb. W punkcie czwartym należy określić wymiary i powierzchnię zajętych elementów pasa drogowego, takich jak chodnik, jezdnia itp., podając długość, szerokość i powierzchnię każdego elementu. W punkcie piątym należy opisać rodzaj, wymiary i powierzchnię urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, które będą umieszczone na pasie drogowym. W punkcie szóstym należy określić planowany okres zajęcia pasa drogowego, podając datę rozpoczęcia i zakończenia. W punkcie siódmym należy wymienić wszystkie załączniki do wniosku. Na końcu dokumentu należy podać imię i nazwisko lub nazwę firmy oraz złożyć podpis. Opcjonalnie można dodać klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych, zgodną z obowiązującymi przepisami.

Dane

adres, adres urzędu, arkusz, cel zajęcia, data, data rozpoczęcia, data zakończenia, długość, email, firma, gmina, imię, kilometraż, lista załączników, miejscowość, nazwa urządzenia, nazwisko, numer budynku, numer drogi, numer działki, obręb, opis celu, opis działań, podpis, powierzchnia, rodzaj drogi, strona, szerokość, telefon, treść klauzuli informacyjnej, ulica, urząd

Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego to formalny dokument składany w urzędzie drogowym. Zawiera informacje dotyczące celu zajęcia pasa, lokalizacji, rodzaju działań planowanych do wykonania oraz dane ewidencyjne. Wymienia także wymiary zajętych elementów pasa drogowego oraz urządzeń. Dokument określa także planowany okres zajęcia pasa oraz załączniki niezbędne do wniosku.

[DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA][ADRES][TELEFON] (opcjonalnie)[EMAIL] (opcjonalnie)

[URZĄD][ADRES URZĘDU]

WNIOSEKo wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego:

- drogi [RODZAJ DROGI] (krajowej/wojewódzkiej/powiatowej/gminnej)- numer drogi: [NUMER DROGI]

I. Cel zajęcia pasa drogowego:

- [CEL ZAJĘCIA] (np. prowadzenie robót, umieszczenie urządzeń, umieszczenie reklam, inne - [OPIS CELU])- [OPIS DZIAŁAŃ] (krótki opis planowanych działań)

II. Lokalizacja zajmowanego pasa drogowego:

Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]Gmina: [GMINA]Ulica: [ULICA]Numer: [NUMER BUDYNKU]Kilometraż: [KILOMETRAŻ]Strona: [STRONA]

III. Dane ewidencyjne zajmowanego pasa drogowego:

Numer działki: [NUMER DZIAŁKI]Arkusz: [ARKUSZ]Obręb: [OBRĘB]

IV. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego:

[ELEMENTY PASA DROGOWEGO - np.:]1) chodnik: długość: [DŁUGOŚĆ], szerokość: [SZEROKOŚĆ], powierzchnia: [POWIERZCHNIA]2) jezdnia: długość: [DŁUGOŚĆ], szerokość: [SZEROKOŚĆ], powierzchnia: [POWIERZCHNIA][...]

V. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi:

[URZĄDZENIA - np.:]1) [NAZWA URZĄDZENIA]: długość: [DŁUGOŚĆ], szerokość: [SZEROKOŚĆ], powierzchnia: [POWIERZCHNIA][...]

VI. Planowany okres zajęcia pasa drogowego:

Od: [DATA ROZPOCZĘCIA]Do: [DATA ZAKOŃCZENIA]

VII. Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW - np.:]1. Szczegółowy plan sytuacyjny2. Projekt organizacji ruchu (jeśli wymagany)[...]

[IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA][PODPIS]

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych (opcjonalnie):

[TREŚĆ KLAUZULI INFORMACYJNEJ - zgodna z obowiązującymi przepisami]

Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego zawiera szczegółowe informacje dotyczące celu, lokalizacji, wymiarów zajmowanego pasa oraz planowanego okresu zajęcia. Dokument stanowi niezbędny wniosek w celu uzyskania formalnego zezwolenia na zajęcie pasa drogowego.