Wniosek o wymianę znaków pieniężnych

Prawo: finansowe
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone nawiasami kwadratowymi. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy lub pozostawić puste, jeśli wniosek składa osoba fizyczna. W polu [DATA] należy wpisać aktualną datę. W polu [NR KONTA] należy wpisać numer konta bankowego, na które ma zostać przelana kwota po wymianie, jeśli dotyczy. W polu [SYGNATURA] należy wpisać wewnętrzny numer ewidencyjny, jeśli jest wymagany przez instytucję przyjmującą wniosek. W polu [KWOTA] należy wpisać łączną kwotę wymiany. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO] i [PESEL] należy wpisać dane osoby składającej wniosek. W polu [DOKUMENT TOŻSAMOŚCI] należy wpisać dane dokumentu tożsamości, np. seria i numer dowodu osobistego lub paszportu. W polu [ADRES] należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej wniosek. W polu [TELEFON] należy podać numer telefonu kontaktowego. W polach [FIRMA], [ADRES] i [NIP] należy wpisać dane firmy, jeśli wniosek składa firma. W polach [REGON] i [KRS] należy wpisać numery REGON i KRS, jeśli firma je posiada. W polu [OPIS] należy szczegółowo opisać stan banknotów lub monet przeznaczonych do wymiany, np. rodzaj uszkodzenia, nominał, ilość. W polu [PODPIS] należy złożyć własnoręczny podpis. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji przyjmującej wniosek. W polu [KONTAKT] należy wpisać dane kontaktowe inspektora ochrony danych. W polu [WALUTA] należy wpisać nazwę waluty, której dotyczy wymiana. W polu [OKRES] należy wpisać okres przechowywania danych osobowych. W polu [ORGAN] należy wpisać nazwę organu nadzorczego. W polu [ADRES] należy wpisać adres organu nadzorczego. W polu [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] należy wpisać nazwę jednostki organizacyjnej instytucji. Należy wybrać odpowiednią sekcję dotyczącą informacji o przetwarzaniu danych osobowych (A lub B) i wypełnić ją, usuwając drugą, nieodpowiednią sekcję. W przypadku sekcji A, jeśli w instytucji przyjmującej wniosek nie ma inspektora ochrony danych, należy usunąć punkt 2 dotyczący kontaktu z inspektorem. W przypadku sekcji A, należy uzupełnić dane [FIRMA] jako administratora danych po udostępnieniu danych osobowych. Należy złożyć podpis w wyznaczonym miejscu na końcu wniosku. Pracownik instytucji przyjmującej wniosek potwierdza odbiór gotówki, wpisując kwotę i składając podpis wraz z imieniem i nazwiskiem.
Dane: adres, data, dokument tożsamości, firma, imię, instytucja, jednostka organizacyjna, kontakt, krs, kwota, nazwisko, nip, nr konta, okres, opis, organ, pesel, podpis, regon, sygnatura, telefon, waluta

Wniosek o wymianę zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych to dokument składany w celu przekazania do instytucji szybko się zużywających znaków pieniężnych na określoną kwotę. Dokument wymaga podania danych osobowych oraz informacji dotyczących konta bankowego. Jest to niezbędny krok w procesie wymiany pieniędzy, który może być realizowany także za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Wniosek o wymianę zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych

[FIRMA]

[DATA]

[NR KONTA]

[SYGNATURA]

Wnoszę o przyjęcie do wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych na deklarowaną kwotę:

[KWOTA] zł.

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

[DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]

2) [ADRES] [TELEFON]

3) [FIRMA] [ADRES] [NIP]

[REGON] [KRS]

4) [NR KONTA]

5) [OPIS]

[OPIS]

6) [OPIS]

[PODPIS]

Potwierdza się odbiór zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych na deklarowaną kwotę [KWOTA] zł.

[PODPIS] [IMIĘ] [NAZWISKO]

*) W przypadku podania przez osobę dokonującą wymiany znaków pieniężnych numeru telefonu lub adresu e-mail informacja o wyniku wymiany może być przesłana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:

A. Wypełnia [INSTYTUCJA] przyjmujący inny niż [INSTYTUCJA]:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, uprzejmie informujemy, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES];

2) kontakt z inspektorem ochrony danych realizowany jest poprzez [KONTAKT];

3) celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dokonanie wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty [WALUTA];

4) podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 3, jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty [WALUTA];

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres [OKRES];

6) przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wniesienia skargi do [ORGAN] [ADRES];

7) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale stanowi warunek wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty [WALUTA];

8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania;

9) w związku z realizacją celu, o którym mowa w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe zostaną udostępnione [FIRMA] [ADRES]. Z chwilą udostępnienia [FIRMA] Pani/Pana danych osobowych, administratorem tych danych staje się [FIRMA] [ADRES]. [FIRMA] zapewnia kontakt z inspektorem ochrony danych w [FIRMA] za pośrednictwem [KONTAKT]. Szczegółowe informacje dotyczące inspektora ochrony danych znajdują się na stronie [ADRES] oraz w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie [FIRMA]. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez [FIRMA] jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na [FIRMA] jako administratorze danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez [FIRMA] przez [OKRES]. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane upoważnionym organom publicznym, na podstawie przepisów prawa. W stosunku do [FIRMA], przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane przez [FIRMA] do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania.

**) Wypełnić albo usunąć, jeżeli w [INSTYTUCJA] przyjmującym nie ma inspektora ochrony danych.

B. Wypełnia [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] [INSTYTUCJA]:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, [FIRMA] informuje, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES];

2) [FIRMA] zapewnia kontakt z inspektorem ochrony danych w [FIRMA] za pośrednictwem [KONTAKT]. Szczegółowe informacje dotyczące inspektora ochrony danych znajdują się na stronie [ADRES] oraz w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie [FIRMA];

3) celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dokonanie wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty [WALUTA];

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez [OKRES];

6) Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane upoważnionym organom publicznym, na podstawie przepisów prawa;

7) przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wniesienia skargi do [ORGAN] [ADRES];

8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale stanowi warunek wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty [WALUTA];

9) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania.

[PODPIS]

Potwierdzenie przyjęcia zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych oraz informacja o przetwarzaniu danych osobowych stanowią istotną część wniosku o wymianę. Wypełnienie dokumentu jest warunkiem koniecznym do rozpoczęcia procesu wymiany pieniędzy. W razie pytań lub wątpliwości warto skontaktować się z odpowiednią jednostką organizacyjną.