Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Dokument należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI. W polu [NAZWA DOKUMENTU] należy wpisać "Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła". W polu [SYGNATURA] należy podać sygnaturę Dziennika Ustaw, w którym opublikowano rozporządzenie dotyczące dodatku. W polu [NUMER] należy wpisać numer artykułu ustawy o składaniu fałszywych oświadczeń. W polu [DATA] należy wpisać datę ustawy o składaniu fałszywych oświadczeń. W polu [NAZWA USTAWY] należy wpisać nazwę ustawy o składaniu fałszywych oświadczeń. W polu [NAZWA ORGANU] należy wpisać nazwę organu, do którego kierowany jest wniosek. W sekcji "DANE WNIOSKODAWCY" należy uzupełnić imię, nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL oraz serię i numer dokumentu tożsamości wnioskodawcy. W sekcji "ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA" należy podać gminę/dzielnicę, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, numer telefonu oraz adres poczty elektronicznej wnioskodawcy. W sekcji "DANE KONTA BANKOWEGO" należy podać numer rachunku bankowego oraz imię i nazwisko właściciela rachunku. W sekcji "Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy" należy zaznaczyć, czy gospodarstwo jest jednoosobowe, czy wieloosobowe. W przypadku gospodarstwa wieloosobowego, należy podać liczbę osób w gospodarstwie, wliczając wnioskodawcę. Należy również uzupełnić definicję gospodarstwa domowego zgodnie z obowiązującymi przepisami. W sekcji "W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:" należy podać dane wszystkich członków gospodarstwa domowego, tj. imię, nazwisko, numer PESEL oraz serię i numer dokumentu tożsamości. W sekcji "Informacja dotycząca źródeł ciepła" należy wybrać jeden rodzaj wykorzystywanego źródła ciepła oraz jeden rodzaj wykorzystywanego paliwa, zaznaczając odpowiednie pola znakiem "V" lub "X". W sekcji "Gospodarstwo domowe wnioskodawcy znajduje się w:" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, zaznaczając pole znakiem "V" lub "X". W sekcji "OŚWIADCZENIA" należy uzupełnić treść wymaganych oświadczeń. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy podać podstawę prawną odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość, datę oraz imię i nazwisko wnioskodawcy i złożyć podpis.

Dane

adres, data, definicja gospodarstwa domowego, email, imię, informacje o źródłach ciepła, kod pocztowy, liczba osób, miejscowość, nazwa organu, nazwa ustawy, nazwisko, numer, numer dokumentu, numer domu, numer mieszkania, numer rachunku, obywatelstwo, opcja 1, opcja 2, opcja 3, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, pesel, podstawa prawna, sygnatura, telefon, ulica

Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych związany z wykorzystaniem określonych źródeł ciepła jest ważnym dokumentem regulującym przysługujące świadczenie. Formularz ten wymaga precyzyjnego wypełnienia zgodnie z podanymi instrukcjami, aby uzyskać wsparcie finansowe. Zachowanie zgodności merytorycznej i formalnej jest kluczowe dla skutecznego wniosku.

[NAZWA DOKUMENTU]

(Dz. U. poz. [SYGNATURA])

 

WZÓR

[NAZWA DOKUMENTU]

 

UWAGA!

Informacje przedstawione w [NAZWA DOKUMENTU] składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. [NAZWA USTAWY] (Dz. U. poz. [SYGNATURA], z późn. zm.).

 

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

 

[NAZWA ORGANU] ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..

 

CZĘŚĆ I DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………….……………………………… [IMIĘ] 02. Nazwisko …………………………………………………………………………………….…………………… [NAZWISKO] 03. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………….…………………… [OBYWATELSTWO] 04. Numer PESEL [PESEL] 05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 01. Gmina/dzielnica ………………………………………………………………………………………………………….. [ADRES] Kod pocztowy [KOD POCZTOWY] 02. Miejscowość ………………………………………………………………………………………………………….. [MIEJSCOWOŚĆ] 03. Ulica ………………………………………………………………………………………………………….. [ULICA] 04. Nr domu 05. Nr mieszkania …………………………… .….…………………………………………………………………… [NUMER DOMU] [NUMER MIESZKANIA] 06. Nr telefonu 07. Adres poczty elektronicznej …………………………… .……………………………………………………………………… [TELEFON] [EMAIL]

[DANE KONTA BANKOWEGO] 01. Numer rachunku bankowego [NUMER RACHUNKU] 02. Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe   wnioskodawcy jest:   jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: [LICZBA OSÓB])

[DEFINICJA GOSPODARSTWA DOMOWEGO]

 

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:

[POWTARZALNA SEKCJA - DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO] 1) DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO 01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] 02. Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO] 03. Numer PESEL [PESEL] 04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]

 

3. Informacja dotycząca źródeł ciepła [INFORMACJE O ŹRÓDŁACH CIEPŁA]

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO ŹRÓDŁA (należy wybrać jeden rodzaj) ☐ [OPCJA 1] ☐ [OPCJA 2] ☐ [OPCJA 3] [... itd]

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO PALIWA (należy wybrać jeden rodzaj) ☐ [OPCJA 1] ☐ [OPCJA 2] ☐ [OPCJA 3] [... itd]

 

4. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy znajduje się w:

☐ [OPCJA 1] ☐ [OPCJA 2] ☐ [OPCJA 3]

 

CZĘŚĆ II: OŚWIADCZENIA I PODPIS WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że: – [OŚWIADCZENIE 1] – [OŚWIADCZENIE 2] – [OŚWIADCZENIE 3] [... itd]

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z [PODSTAWA PRAWNA].

 

……………………….. ………………………….. ……………………………….   [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [IMIĘ I NAZWISKO]

Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych związany z korzystaniem z niektórych źródeł ciepła to dokument niezbędny dla uzyskania odpowiedniego wsparcia finansowego. Dbając o poprawność wypełnienia oraz zgodność z zasadami, można skutecznie zabezpieczyć się przed ewentualnymi problemami formalnymi.