Wniosek o wypłatę świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania imienia i nazwiska wnioskodawcy w lewym górnym rogu dokumentu. Pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać adres wnioskodawcy. W prawej części, w tym samym wierszu co imię i nazwisko, należy wpisać adres urzędu i datę złożenia wniosku. Poniżej adresu wnioskodawcy należy wpisać imię i nazwisko pracownika, którego wniosek dotyczy. W nagłówku, po prawej stronie, należy wpisać adres wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu. W treści wniosku należy podać podstawę prawną, czyli artykuł i ustęp ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy wraz z datą i sygnaturą. Następnie należy wpisać kwotę wnioskowanych świadczeń pracowniczych. W punkcie 1 należy podać informacje o firmie, w której był zatrudniony pracownik. W punkcie 2 należy wpisać datę, od której pracodawca zaprzestał wypłacania wynagrodzeń. W punkcie 3 należy wpisać kwotę jednorazowego odszkodowania. W punkcie 4 należy szczegółowo rozpisać kwoty nie wypłaconych świadczeń, rozdzielając je na poszczególne miesiące, a także podać kwoty za urlop wypoczynkowy, odprawę z tytułu rozwiązania stosunku pracy oraz inne należne świadczenia. W punkcie 5 należy oświadczyć, że pracownik nie należy do kategorii osób wymienionych w określonych artykułach ustawy. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. Należy również dołączyć listę załączników potwierdzających roszczenia. W części I należy powtórzyć kwotę jednorazowego odszkodowania. W części II należy powtórzyć kwoty świadczeń należnych za poszczególne miesiące, urlop wypoczynkowy, odprawę i inne świadczenia. W części III należy podać łączną kwotę należnych świadczeń. W części IV urzędnik wpisuje kwotę zatwierdzoną do wypłaty, zarówno liczbowo, jak i słownie, a także datę i składa podpis i pieczątkę. W części V należy wpisać kwoty potrąceń z tytułu podatku i ubezpieczenia zdrowotnego. W części VI należy wpisać kwotę potrąceń z tytułu alimentów. W części VII należy wpisać kwotę do wypłaty netto. W części VIII należy wpisać datę wypłaty i uzyskać podpis uprawnionego do odbioru świadczeń. Należy również uzupełnić objaśnienia do poszczególnych punktów wniosku.
Dane: adres, adres urzędu, data, data od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń, data wypłaty, imię, informacje o firmie, kwota, kwota alimentów, kwota do wypłaty netto, kwota jednorazowego odszkodowania, kwota na ubezpieczenie zdrowotne, kwota nie wypłaconych świadczeń i miesiąc, kwota podatku, kwota z tytułu rozwiązania stosunku pracy, kwota za urlop wypoczynkowy, lista załączników, nazwisko, numer, objaśnienie 1, objaśnienie 2, objaśnienie 3, objaśnienie 4, objaśnienie 5, pieczątka, podpis, stanowisko, sygnatura

Wniosek o wypłatę świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych jest dokumentem składanym w przypadku zaległości w wypłacaniu wynagrodzeń przez pracodawcę. Wnioskodawca może ubiegać się o odszkodowania i świadczenia zgodnie z prawem, wskazując konkretne kwoty oraz okresy, za które pracownikowi przysługują należności. Dokument zawiera również informacje o potrąceniach, łącznej kwocie należnych świadczeń oraz terminie wypłaty.

[IMIĘ] i [NAZWISKO] wnioskodawcy1) ................................

.............................. ([ADRES] i [DATA])

[ADRES]

..............................

[IMIĘ] i [NAZWISKO] pracownika2)

..............................

Kierownikwojewódzkiej jednostki organizacyjnejwłaściwej w sprawach zatrudnienia iprzeciwdziałania bezrobociuw [ADRES]3)

WNIOSEKO WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy ([SYGNATURA]) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokości .............................................................. ([KWOTA])

1) [INFORMACJE O FIRMIE] ............................................................

2) [DATA] od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........................................................

3) [KWOTA] jednorazowego odszkodowania ..................................

4) [KWOTA] nie wypłaconych świadczeń4): a) I miesiąc ............................................ II miesiąc ............................................ III miesiąc ............................................ b) IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................ VI miesiąc ............................................ VII miesiąc ............................................ VIII miesiąc ............................................ IX miesiąc ............................................ c) I miesiąc ............................................ II miesiąc ............................................ III miesiąc ............................................ IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................ VI miesiąc ............................................ d) [KWOTA] za urlop wypoczynkowy ............................................ e) [KWOTA] ............................................ f) [KWOTA] z tytułu rozwiązania stosunku pracy ............................................ g) [KWOTA] ............................................

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] i [NUMER] ustawy.

.......................................... ([PODPIS])

Załączniki: - [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

I. [KWOTA] jednorazowego odszkodowania .....................................................

II. Kwoty świadczeń należnych: a) I miesiąc ............................................ II miesiąc ............................................ III miesiąc ............................................ b) IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................ VI miesiąc ............................................ VII miesiąc ............................................ VIII miesiąc ............................................ IX miesiąc ............................................ c) I miesiąc ............................................ II miesiąc ............................................ III miesiąc ............................................ IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................ VI miesiąc ............................................ d) [KWOTA] za urlop wypoczynkowy ............................................ e) [KWOTA] ............................................ f) [KWOTA] z tytułu rozwiązania stosunku pracy ............................................ g) [KWOTA] ............................................

III. Łączna [KWOTA] należnych świadczeń ............................................

IV. Zatwierdzono do wypłaty [KWOTA] (słownie [KWOTA])

............................................ .......................... ................................................. ([STANOWISKO]) ([DATA]) ([PODPIS I PIECZĘĆ])

V. Potrącenia: A) [KWOTA] podatku - [KWOTA] zł B) [KWOTA] na ubezpieczenie zdrowotne - [KWOTA] zł

VI. Potrącenia z tytułu alimentów [KWOTA] zł

VII. [KWOTA] do wypłaty netto [KWOTA] zł

VIII. [DATA] wypłaty i [PODPIS] uprawnionego ............................................

Objaśnienia: 1) [OBJAŚNIENIE 1] 2) [OBJAŚNIENIE 2] 3) [OBJAŚNIENIE 3] 4) [OBJAŚNIENIE 4] 5) [OBJAŚNIENIE 5]

Wniosek o wypłatę świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych pozwala uprawnionym osobom dochodzić swoich roszczeń w przypadku niewypłacalności pracodawcy. Dokument zawiera szczegółowe wyliczenia kwot, potrąceń oraz ostateczną kwotę do wypłaty netto. Jest to istotny krok w zapewnieniu pracownikom bezpieczeństwa finansowego w sytuacjach kryzysowych.