Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wniosek czytelnie, drukowanymi literami. W miejscu [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, z której wysyłany jest wniosek. W miejscu [DATA] należy wpisać datę sporządzenia wniosku. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] wnioskodawcy należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej wniosek. W polu [ADRES] należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] pracownika należy wpisać imię i nazwisko pracownika, którego roszczenia dotyczą. W polu [PESEL] pracownika należy wpisać numer PESEL pracownika. W polu [MIEJSCOWOŚĆ] przy adresie Kierownika Biura należy wpisać miejscowość właściwego biura. W miejscu [DATA] w podstawie prawnej należy wpisać datę ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych. W miejscu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych. W miejscach [NUMER] w podstawie prawnej należy wpisać numer artykułu i ustępu. Należy skreślić niewłaściwy artykuł dotyczący roszczeń pracowników przedsiębiorców polskich lub zagranicznych. W polu [KWOTA] należy wpisać kwotę żądanych świadczeń, zarówno cyfrowo, jak i słownie. W polu [NUMER KONTA] należy wpisać numer konta bankowego, na które mają zostać przelane świadczenia. W polu [NAZWA BANKU] należy wpisać nazwę banku, w którym znajduje się konto. W polu [ADRES] w sekcji przekazu pocztowego należy wpisać adres, na który ma zostać wysłany przekaz. W polu [NAZWA I ADRES PRACODAWCY] należy wpisać pełną nazwę i adres pracodawcy. W polu [DATA] w punkcie 2 należy wpisać datę, od której pracodawca zaprzestał wypłacać wynagrodzenia. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną świadczenia pracy (np. umowa o pracę). W polach [KWOTA] w punkcie 3 należy wpisać kwoty niezaspokojonych roszczeń za poszczególne miesiące, w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby, wraz z datami okresów choroby. W polach [NUMER], [LITERKA] i [DATA] w punkcie 3b należy wpisać odpowiednie dane dotyczące odprawy pieniężnej. W polach [ILOŚĆ] i [KWOTA] w punkcie 3b należy wpisać ilość miesięcy i kwotę odprawy. W polach [ILOŚĆ] i [KWOTA] w punkcie 3c należy wpisać ilość miesięcy i kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia. W polu [KWOTA] w punkcie 3d należy wpisać kwotę ekwiwalentu za urlop wypoczynkowy. W punktach 4, 5, 6, 7 i 8 należy wybrać właściwe oświadczenie i skreślić niewłaściwe. W polu [PODMIOT] w punkcie 6 i 11 należy wpisać nazwę podmiotu, np. FGŚP. W polu [NAZWA I KOD] w punkcie 9 należy wpisać nazwę i kod oddziału wojewódzkiego NFZ. W polu [NAZWA I ADRES] w punkcie 10 należy wpisać nazwę i adres właściwego urzędu skarbowego. W punkcie 12 należy dołączyć wymagane dokumenty. Na końcu wniosku należy złożyć podpis.
Dane: adres przekazu, adres wnioskodawcy, data, imię pracownika, imię wnioskodawcy, kwota, miejscowość, nazwa banku, nazwa i adres pracodawcy, nazwa i adres urzędu skarbowego, nazwa i kod nfz, nazwisko pracownika, nazwisko wnioskodawcy, numer artykułu, numer konta, numer ustępu, pesel pracownika, podpis wnioskodawcy, podstawa prawna, stopień niepełnosprawności, sygnatura

Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych związany z niezaspokojonymi roszczeniami pracowniczymi. Zgodnie z ustawą o ochronie roszczeń pracowniczych w przypadku niewypłacalności pracodawcy, wnioskodawca ubiega się o świadczenia na określoną kwotę, przekazywane przelewem lub przekazem pocztowym.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ] i [NAZWISKO] wnioskodawcy:

[ADRES]:

[IMIĘ] i [NAZWISKO] pracownika:

[PESEL] pracownika:

Kierownik Biura TerenowegoFunduszu GwarantowanychŚwiadczeń Pracowniczychw [MIEJSCOWOŚĆ]

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczychz tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie przepisów ustawy z dnia [DATA] r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy ([SYGNATURA]), zwanej dalej "ustawą": art. [NUMER] ust. [NUMER] (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)/art. [NUMER] ust. [NUMER] (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)* wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości:

[KWOTA] zł (słownie: [KWOTA] złotych)

i przekazanie świadczeń:

1) przelewem na konto bankowe nr: [NUMER KONTA] w Banku: [NAZWA BANKU]

2) przekazem pocztowym na adres: [ADRES]

1. [NAZWA I ADRES PRACODAWCY]

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: [DATA] Podstawa prawna świadczenia pracy: [PODSTAWA PRAWNA]

3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych:

a) za I miesiąc [KWOTA] zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA] za II miesiąc [KWOTA] zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA] za III miesiąc [KWOTA] zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA]

b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] lit. [LITERKA] ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia [DATA] r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników ([SYGNATURA]):

[ILOŚĆ]-miesięcznej [KWOTA] zł [ILOŚĆ]-miesięcznej [KWOTA] zł [ILOŚĆ]-miesięcznej [KWOTA] zł

c) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. [NUMER] Kodeksu pracy:

[ILOŚĆ]-miesięcznego [KWOTA] zł [ILOŚĆ]-miesięcznego [KWOTA] zł

d) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. [NUMER] Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy [KWOTA] zł.

4. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, [OSIĄGNĄŁEM/NIE OSIĄGNĄŁEM] kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy.

5. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia [SĄ/NIE SĄ] dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych.

6. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez [PODMIOT].

7. Oświadczam, że [POSIADAM/NIE POSIADAM] orzeczenie o [STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI].

8. Oświadczam, że [POSIADAM/NIE POSIADAM] ustalone prawo do emerytury lub renty.

9. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: [NAZWA I KOD]

10. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego: [NAZWA I ADRES]

11. Zobowiązuję się do poinformowania [PODMIOT] o każdej zmianie danych zawartych we wniosku.

12. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń.

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

* Niewłaściwe skreślić.

[PODPIS WNIOSKODAWCY]

[DODATKOWE SEKCJE WYPEŁNIANE PRZEZ URZĄD - ZASTĄPIĆ DANYMI W NAWIASACH KWADRATOWYCH]

Wniosek indywidualny o wypłatę świadczeń z FGŚP obejmuje niezaspokojone roszczenia pracownicze, w tym wynagrodzenie za czas choroby, odprawę pieniężną, odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia oraz ekwiwalent za urlop wypoczynkowy. Wnioskodawca potwierdza uczciwość informacji i zobowiązuje się do aktualizacji danych.