Wniosek o wypłatę zaliczki

Prawo: finansowe
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W pierwszej linii należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Wniosek o wypłatę zaliczki". Następnie należy podać datę sporządzenia wniosku. W kolejnym kroku wpisujemy pełną nazwę firmy wnioskodawcy. Pod nazwą firmy należy wpisać pełny adres firmy. Następnie należy podać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek, wraz z jej pełnym adresem, powtarzając adres dwukrotnie. W polu "Sygnatura" należy wpisać wewnętrzny numer dokumentu, jeśli jest wymagany. Ponownie wpisujemy nazwę dokumentu, czyli "Wniosek o wypłatę zaliczki". Pod nazwą dokumentu należy określić cel dokumentu, np. "o wypłatę zaliczki na poczet realizacji zamówienia publicznego". W treści wniosku należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek o zaliczkę. Następnie należy precyzyjnie określić cel wniosku, np. "o wypłatę zaliczki". W polu "Kwota" należy wpisać kwotę wnioskowanej zaliczki cyframi. W polu "Kwota słownie" należy wpisać kwotę wnioskowanej zaliczki słownie. Należy podać jednostkę waluty, np. PLN, EUR, USD. Należy wpisać procent zaliczki w stosunku do całej należności. Ponownie wpisujemy pełną nazwę firmy wnioskodawcy. Należy wpisać pełną nazwę firmy będącej wykonawcą, od której wnioskowana jest zaliczka. Należy podać nazwę projektu, w ramach którego realizowane jest zamówienie publiczne. Należy podać rodzaj zamówienia publicznego, np. "dostawa", "usługa", "roboty budowlane". Należy opisać przedmiot zamówienia publicznego. Ponownie wpisujemy kwotę całkowitej należności cyframi. Ponownie wpisujemy kwotę całkowitej należności słownie. Należy opisać przedmiot zapłaty, za który wnioskowana jest zaliczka. Należy podać datę zawarcia umowy. W uzasadnieniu ponownie należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. Ponownie należy wpisać kwotę całkowitej należności cyframi. Należy podać jednostkę waluty. Należy wskazać podstawę prawną, która określa dokument stwierdzający należność. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz ze stanowiskiem osoby podpisującej lub osoby uprawnionej do reprezentacji firmy wraz z jej stanowiskiem. W załącznikach należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku, podając ich nazwy i ewentualnie numery.
Dane: adres, cel dokumentu, cel wniosku, data, firma, instytucja, jednostka, kwota, kwota słownie, nazwa dokumentu, nazwa projektu, opis przedmiotu zamówienia, opis przedmiotu zapłaty, opis załącznika 1, opis załącznika 2, opis załącznika 3, podstawa prawna, procent, rodzaj zamówienia, stanowisko, sygnatura

Wniosek o wypłatę zaliczki jest dokumentem składanym przez Przedsiębiorcę do Instytucji w celu uzyskania zaliczki na podstawie umowy zawartej z Wykonawcą. W dokumencie określona jest kwota zaliczki, uzasadnienie oraz lista załączników, które potwierdzają prawidłowość wniosku.

[NAZWA DOKUMENTU]

, dnia [DATA] roku

[FIRMA]

[ADRES]

(dalej: "Przedsiębiorca")

[INSTYTUCJA]

[ADRES]

[SYGNATURA]

[NAZWA DOKUMENTU]

[CEL DOKUMENTU]

Niniejszym, działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o [CEL WNIOSKU] w kwocie [KWOTA] (słownie: [KWOTA SŁOWNIE]) [JEDNOSTKA] stanowiącą [PROCENT] przysługującej przedsiębiorcy (dalej: "Przedsiębiorca") [FIRMA] od [FIRMA] (dalej: "Wykonawca"), będącego wykonawcą [NAZWA PROJEKTU] zamówienia publicznego na [RODZAJ ZAMÓWIENIA] polegające na [OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA] (dalej: "Zamówienie publiczne") należności umieszczonej na liście, o której mowa w [PODSTAWA PRAWNA], w kwocie [KWOTA] (słownie: [KWOTA SŁOWNIE]) za [OPIS PRZEDMIOTU ZAPŁATY] wykonane na podstawie umowy zawartej dnia [DATA] roku w związku z realizacją Zamówienia publicznego.

UZASADNIENIE

Należność przysługująca Przedsiębiorcy od Wykonawcy została umieszczona na liście, o której mowa w [PODSTAWA PRAWNA], w kwocie [KWOTA] [JEDNOSTKA]. Należność ta jest stwierdzona dokumentem określonym w [PODSTAWA PRAWNA] załączonym do niniejszego wniosku.

Mając powyższe na uwadze, wnoszę jak w petitum.

.......................................................................

(podpis [STANOWISKO] lub osoby

uprawnionej do reprezentacji [STANOWISKO])

Załączniki:

1. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 1]

2. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 2]

3. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 3]

Wniosek o wypłatę zaliczki zawiera szczegółowe informacje dotyczące należności Przedsiębiorcy od Wykonawcy związanych z realizacją zamówienia publicznego. Dokument ten jest niezbędny do uzyskania zaliczki i uregulowania wszelkich kwestii finansowych.