Wniosek o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wypełniając wniosek, należy starannie uzupełnić wszystkie wymagane pola. W punkcie pierwszym należy wpisać imię i nazwisko. W drugim polu należy podać datę urodzenia. W trzecim polu wpisujemy miejsce urodzenia. Czwarty punkt wymaga podania obywatelstwa. W piątym polu należy wpisać numer PESEL lub, w przypadku braku, dane dokumentu potwierdzającego tożsamość. Szósty punkt dotyczy adresu do korespondencji, a opcjonalnie numeru telefonu i adresu e-mail. W siódmym punkcie zaznaczamy krzyżykiem posiadany tytuł zawodowy. W ósmym punkcie wpisujemy nazwę zawodu oraz nazwę instytucji, która wydała zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu, wraz z okresem ważności. Dziewiąty punkt to numer zaświadczenia lub jego sygnatura. W dziesiątym punkcie zaznaczamy krzyżykiem posiadane wykształcenie. Jedenasty punkt dotyczy nazwy i adresu miejsca pracy lub adresu instytucji. Dwunasty punkt przeznaczony jest dla nazwy instytucji wydającej egzamin. W kolejnej sekcji oświadczamy, zaznaczając krzyżykiem właściwą opcję. Następnie wnioskujemy o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego, wpisując dziedzinę/specjalizację. Potwierdzamy zapoznanie się z regulaminem, podając adres i datę oraz składając podpis (w wersji papierowej). Na końcu wymieniamy załączniki do wniosku.
- Dane
adres, czynność, dokument, email, firma, imię, instytucja, nazwisko, numer, obywatelstwo, okres, opcja 1, opcja 2, pesel, podpis, regulamin, specjalizacja, telefon, tytuł, wykształcenie, zawód, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4
Wniosek o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego jest dokumentem, który umożliwia ubieganie się o przystąpienie do egzaminu w określonej dziedzinie. Formularz ten wymaga podania takich danych jak imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, obywatelstwo oraz informacje kontaktowe. Ponadto wnioskodawca musi określić posiadane tytuły zawodowe, wykształcenie, miejsce pracy oraz złożyć oświadczenie potwierdzające zapoznanie się z regulaminem. Wnioskodawca może również załączyć odpowiednie dokumenty do wniosku.
WNIOSEK
O ZAKWALIFIKOWANIE DO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................... [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Data urodzenia/Okres .......................................................................................................................... [OKRES]
3. Miejsce urodzenia ..................................................................................................................... [ADRES]
4. Obywatelstwo ........................................................................................................................... [Obywatelstwo]
5. PESEL/Numer Identyfikacyjny1) .................................................................................................................................... [PESEL]
6. Adres do korespondencji − ................................................................... [ADRES]
..................................... ........... ...................... .................................................
Nr telefonu2) ............................... Adres e-mail2) .................................................... [TELEFON] [EMAIL]
7. Tytuł zawodowy3)
[Tytuł]
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu [Zawód]4) ......................... wydane przez .............................................................................. [FIRMA]
([OKRES])
9. Numer zaświadczenia/Sygnatura [NUMER]
10. Wykształcenie5)
[Wykształcenie]
11. Nazwa i adres miejsca pracy/Adres instytucji [FIRMA]
..................................................................................................................................................
…………………………..........................................................................................................
1) W przypadku braku numeru [PESEL] − cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: [Dokument]
2) Pole nieobowiązkowe.
3) Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.
12. [Instytucja]
..................................................................................................................................................
Oświadczam, że [Czynność]:6)
[Opcja 1]
[Opcja 2]
Wnioskuję o zakwalifikowanie mnie do egzaminu państwowego w dziedzinie
[Specjalizacja]
........................................................................................................................................................
Jednocześnie potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z [Regulamin].
....................................... ......................................
([ADRES] [OKRES]) ([Podpis])
(dotyczy postaci papierowej)
W załączeniu:
1) [Załącznik 1]
2) [Załącznik 2]
3) [Załącznik 3]
4) [Załącznik 4]
____________________________________
6) Zaznaczyć x właściwą odpowiedź.
7) [Informacja dodatkowa 1]
8) [Informacja dodatkowa 2]
9) [Informacja dodatkowa 3]
Wniosek o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego wymaga kompleksowego uzupełnienia informacji personalnych oraz zawodowych. Po złożeniu wniosku należy oczekiwać na odpowiedź od odpowiedniej instytucji. W razie potrzeby należy skonsultować się z regulaminem egzaminu oraz załączyć odpowiednie załączniki.