Wniosek o zakwalifikowanie do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy terapii i nazwy programu lekowego w nagłówku wniosku. Następnie należy uzupełnić dane personalne pacjenta, wpisując jego imię, nazwisko i numer PESEL. Należy podać datę wystawienia wniosku oraz nazwę świadczeniodawcy wystawiającego wniosek. W polu 'Leczenie dotyczy' należy wpisać opis grupy pacjentów, do której kwalifikuje się pacjent. W sekcji 'Dane do kwalifikacji' należy podać wiek pacjenta oraz zaznaczyć 'TAK' lub 'NIE' przy każdym kryterium kwalifikacji do leczenia, wliczając w to kryteria funkcjonalne, które muszą być spełnione łącznie. W sekcji 'Przeciwskazania do włączenia do programu' należy zaznaczyć 'TAK' lub 'NIE' przy każdym przeciwwskazaniu. W sekcji 'Ocena statusu choroby' należy wpisać wyniki badań, opis badań lub dołączyć skany opisów przeprowadzonych badań w wyznaczonych polach. W przypadku braku konkretnego badania, należy to zaznaczyć. W sekcji 'Inne' należy wpisać nazwy i wyniki dodatkowych badań istotnych dla kwalifikacji. W polu 'Epikryza' należy zamieścić epikryzę pacjenta. W polu 'Wyniki innych badań oraz informacje o stanie klinicznym istotne z punktu widzenia kwalifikacji do leczenia w programie lekowym' należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla kwalifikacji do programu. Na koniec należy podać datę, imię, nazwisko, numer telefonu oraz podpisać wniosek, a także dodać pieczątkę lub nadruk zawierający imię i nazwisko lekarza oraz numer prawa wykonywania zawodu.

Dane

data, dodatkowe informacje, epikryza, imię, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium funkcjonalne a, kryterium funkcjonalne b, kryterium funkcjonalne x, kryterium n, nazwa badania, nazwa parametru, nazwa programu, nazwa terapii, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, opis grupy pacjentów, parametr badania, pesel, przeciwwskazanie 1, przeciwwskazanie 2, przeciwwskazanie 3, przeciwwskazanie n, telefon, wiek, wynik badania

Złóż profesjonalny wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do programu lekowego. Dokument przedstawia warunki kwalifikacji oraz przeciwskazania. Wymaga danych personalnych, informacji o leczeniu oraz oceny statusu choroby. Epikryza oraz dodatkowe informacje też są istotne.

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia z zastosowaniem terapii [NAZWA TERAPII] w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU]

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:[IMIĘ] [NAZWISKO]                                                         [PESEL]

Data wystawienia wniosku: [DATA]Świadczeniodawca wystawiający wniosek: [NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY]

Leczenie dotyczy: [OPIS GRUPY PACJENTÓW]

Dane do kwalifikacji:Wiek pacjenta: [WIEK]Kryteria kwalifikacji do leczenia [NAZWA TERAPII]Warunki (1-n) oraz kryteria funkcjonalne (punkt m):                            TAK  NIE1) [KRYTERIUM 1]2) [KRYTERIUM 2]3) [KRYTERIUM 3]...n) [KRYTERIUM N]m) kryteria funkcjonalne pacjenta muszą być spełnione łącznie:ma) [KRYTERIUM FUNKCJONALNE A]mb) [KRYTERIUM FUNKCJONALNE B]...mx) [KRYTERIUM FUNKCJONALNE X]

Przeciwskazania do włączenia do programu:Warunki                                                                                  TAK      NIE1) [PRZECIWSKAZANIE 1]2) [PRZECIWSKAZANIE 2]3) [PRZECIWSKAZANIE 3]...n) [PRZECIWSKAZANIE N]

Ocena statusu choroby:

Badanie fizykalne i ocena objawów ze strony centralnego układu nerwowego (można wprowadzić opisbadania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):[WYNIK BADANIA]

[NAZWA BADANIA] (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):[WYNIK BADANIA]

[NAZWA BADANIA] (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań obrazowych):[WYNIK BADANIA]

[NAZWA BADANIA] (w uzasadnionych przypadkach) (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):[WYNIK BADANIA]

Oznaczenie [NAZWA PARAMETRU]: [WYNIK BADANIA]

[NAZWA BADANIA] (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonego badania):[WYNIK BADANIA]

Inne:

- [NAZWA BADANIA]:[PARAMETR BADANIA]: [WYNIK BADANIA]...

Epikryza:[EPIKRYZA]

Wyniki innych badań oraz informacje o stanie klinicznym istotne z punktu widzenia kwalifikacjido leczenia w programie lekowym:[DODATKOWE INFORMACJE]

Data: [DATA]                                                                                 [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]                                                                                 nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko                                                                                 lekarza,numer prawa wykonywania zawodu                                                                                 oraz jego podpis

Wniosek o zakwalifikowanie do programu lekowego zawiera kryteria kwalifikacji i przeciwskazania. Ocena statusu choroby oraz wyniki badań są istotne dla leczenia. Epikryza oraz informacje dodatkowe dopełniają dokument.