Wniosek o zarejestrowanie pobytu
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wniosek w języku polskim. Na pierwszej stronie należy wpisać numer bieżącej strony oraz całkowitą liczbę stron wniosku. Miejsce na pieczątkę organu należy pozostawić puste. Należy wpisać datę i miejsce złożenia wniosku. Należy wpisać numer strony, na której znajduje się pouczenie. Należy wkleić fotografię o wymiarach 35 mm x 45 mm. Należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję dotyczącą celu wniosku. Należy wpisać nazwę organu, do którego składany jest wniosek. W sekcji A należy podać dane osobowe wnioskodawcy: nazwisko, poprzednie nazwiska, imię/imiona, imię ojca, imię matki, datę urodzenia, płeć, miejsce urodzenia, kraj urodzenia, obywatelstwo, stan cywilny, wzrost, kolor oczu, znaki szczególne oraz numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny, jeśli został nadany. W sekcji B należy podać dane dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo: typ dokumentu, serię i numer, datę wydania i ważności, organ wydający oraz liczbę wpisanych osób. W sekcji C należy podać adres miejsca pobytu na terytorium kraju: miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania i kod pocztowy. W sekcji D, jeśli wnioskodawca jest zameldowany, należy zaznaczyć odpowiednią opcję i podać adres zameldowania: miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania i kod pocztowy. W sekcji E należy uzasadnić wniosek, zaznaczając odpowiednią opcję dotyczącą celu pobytu oraz podać dane członków rodziny przebywających na terytorium kraju i będących na utrzymaniu wnioskodawcy: imię i nazwisko, płeć, datę urodzenia, stopień pokrewieństwa, obywatelstwo i miejsce zamieszkania. Należy wymienić załączniki do wniosku. Należy podpisać wniosek i podać datę. Sekcje F i G wypełnia organ przyjmujący i rozpatrujący wniosek. W sekcji H wnioskodawca składa wzór podpisu. Należy zapoznać się z pouczeniem.
- Dane
adres, dane dotyczące decyzji, dane o odbiorze decyzji, dane o odbiorze zaświadczniu, dane o wydanym zaświadczeniu, dane urzędnika i podpis, data zarejestrowania pobytu, imię, imię matki, imię ojca, kod pocztowy, kolor oczu, kraj, liczba osób, liczba stron, miejscowość, nazwa organu, nazwisko, numer, numer domu, numer mieszkania, numer strony, numer systemowy osoby, numer systemowy wniosku, obywatelstwo, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, organ wydający, pesel/numer identyfikacyjny, płeć, seria, stan cywilny, treść pouczenia, typ dokumentu, ulica, wiersz tabeli 1, wiersz tabeli 2, wiersz tabeli 3, wiersz tabeli 4, wiersz tabeli 5, wiersz tabeli 6, wzrost, załącznik 1, załącznik 10, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4, załącznik 5, załącznik 6, załącznik 7, załącznik 8, załącznik 9, znaki szczególne
Wniosek o zarejestrowanie pobytu to dokument, który należy wypełnić, aby dokonać rejestracji pobytu na terenie określonego kraju. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, dokumentów podróży, adresu pobytu oraz uzasadnienia wniosku. Przed złożeniem wniosku konieczne jest zapoznanie się z instrukcją na stronie. Wniosek należy wypełnić w języku polskim.
Strona [NUMER STRONY] z [LICZBA STRON]
.................................................................................... (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) [OKRES] / year / année [OKRES] / month / mois [OKRES] / day / jour ([ADRES] i [OKRES] złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie [NUMER STRONY]. Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page [NUMER STRONY]. Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page [NUMER STRONY].
Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish language. La demande doit être remplie en langue polonaise.
fotografia / photo / photographie (35 mm × 45 mm)
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE POBYTU
APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCE DEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR*
dotyczący / concerning / concernant: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]
[OPCJA 3]
[OPCJA 4]
do / to / à [NAZWA ORGANU] (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)
A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES (wypełnia wnioskodawca) / (to be filled in by the applicant) / (à remplir par le demandeur)
1. Nazwisko / Surname / Nom: [NAZWISKO]
2. Nazwiska poprzednie / Previous surname / Nom précédents: [NAZWISKO]
3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): [IMIĘ]
4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: [IMIĘ]
5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: [IMIĘ]
6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: [OKRES] 7. Płeć / Sex / Sexe:* [PŁEĆ]
8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: [ADRES]
9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): [KRAJ]
10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: [OBYWATELSTWO]
11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* [STAN CYWILNY]
12. Rysopis / Description / Signalement:
Wzrost/ Height / Taille: [WZROST] cm
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: [KOLOR OCZU]
Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: [ZNAKI SZCZEGÓLNE]
13. Numer [PESEL/NUMER IDENTYFIKACYJNY] (jeśli został nadany) / [PESEL/NUMER IDENTYFIKACYJNY] number (if granted) / Numéro [PESEL/NUMER IDENTYFIKACYJNY] (si attribué): [PESEL/NUMER IDENTYFIKACYJNY]
B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ
1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: [TYP DOKUMENTU]
2. Seria / Series / Série: [SERIA] Numer / Number / Numéro: [NUMER]
3. Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: [OKRES] Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité: [OKRES]
4. Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: [ORGAN WYDAJĄCY]
5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: [LICZBA OSÓB]
C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM [KRAJ] / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF [KRAJ] / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE [KRAJ]
1. Miejscowość / City / Localité: [ADRES]
2. Ulica / Street / Rue: [ADRES]
3. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment: [ADRES] 4. Numer mieszkania / Apartment Number / Numéro d'appartement: [ADRES]
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: [ADRES]
D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM [KRAJ] / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF [KRAJ] / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE [KRAJ] (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X”' dans la case adéquate)
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]
1. Miejscowość / City / Localité: [ADRES]
2. Ulica / Street / Rue: [ADRES]
3. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment: [ADRES] 4. Numer mieszkania / Apartment Number / Numéro d'appartement: [ADRES]
5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: [ADRES]
E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
I. Pobyt związany z / Residence related with / Séjour lié: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]
[OPCJA 3]
[OPCJA 4]
II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium [KRAJ], będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Family members staying in the territory of [KRAJ], maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de [KRAJ], à la pension du demandeur:*
[IMIĘ] i [NAZWISKO] / Name and surname / Prénom et nom Płeć / Sex / Sexe* Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité Miejsce zamieszkania / Place of domicile / Domicile
[WIERSZ TABELI 1] [WIERSZ TABELI 2] [WIERSZ TABELI 3] [WIERSZ TABELI 4] [WIERSZ TABELI 5] [WIERSZ TABELI 6]
Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1. [ZAŁĄCZNIK 1] 2. [ZAŁĄCZNIK 2] 3. [ZAŁĄCZNIK 3] 4. [ZAŁĄCZNIK 4] 5. [ZAŁĄCZNIK 5] 6. [ZAŁĄCZNIK 6] 7. [ZAŁĄCZNIK 7] 8. [ZAŁĄCZNIK 8] 9. [ZAŁĄCZNIK 9] 10. [ZAŁĄCZNIK 10]
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.
Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: [OKRES] ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)
F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)
[DANE URZĘDNIKA I PODPIS]
G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)
[NUMER SYSTEMOWY OSOBY] [NUMER SYSTEMOWY WNIOSKU]
[DANE URZĘDNIKA I PODPIS]
[DANE DOTYCZĄCE DECYZJI]
[DANE O ODBIORZE DECYZJI]
[DATA ZAREJESTROWANIA POBYTU]
[DANE O WYDANYM ZAŚWIADCZENIU]
[DANE O ODBIORZE ZAŚWIADCZENIU]
H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur)
*POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION
[TREŚĆ POUCZENIA]
Formularz wniosku o zarejestrowanie pobytu zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, dokumentów podróży, adresu pobytu oraz uzasadnienia wniosku. Wniosek należy wypełnić zgodnie z instrukcją na stronie. Potrzebne jest również załączenie odpowiednich dokumentów.